整合咨询疗法【强迫/焦虑/恐惧/抑郁】

启窗心理咨询

       很多人会问，心理咨询有这么多疗法，到底哪个适合自己呢？这些疗法的特点是什么呢？今天我们就和大家一起探讨一下关于众多疗法的话题。
       我们先举一个例子，这个例子是我们根据很多案例杜撰的一个案例。B先生，症状上体现为常见的强迫意象，总是担心自己会拿尖锐的物体去伤害自己的亲人，所以每当自己看到比如厨房的刀具，或者吃饭的时候看到叉子这类餐具，以致于在街上看到建筑物一些尖锐的突起的时候都会自动的联系到自己会不会拿这些东西去伤害亲人或者周边的人，这种想法让B先生痛苦不堪，因为这是他所不能接受的。在日常生活中他是一个非常孝顺的孩子，待人非常的温和，为人善良，所以深受周围朋友的喜爱。在他心中他深深的觉得这个想法是万万不能向别人诉说的，一方面觉得这个想法这么的邪恶，另一方面别人可能还并不能理解，担心别人认为自己有病被歧视。除了有这个让人痛苦的症状外，B先生平时中规中矩，在工作中和生活中是老好人，这样的个性也常常被同事欺负，在工作中同事老是拜托B先生做很多的事情，B先生虽然心理有些不舒服却也都答应了下来，有时候B先生还不得不牺牲生活中的时间去帮助别人，生活中B先生和妻子的关系表面上看似平静，其实内心非常的痛苦，妻子在家中非常霸道，B先生几乎包揽了家中所有的家务，妻子整天逛逛淘宝，约人出去逛街，而且还经常贬低B先生，B先生曾几次想和老婆谈谈，可是老是话到嘴边说不出口，B先生也非常苦恼为何自己没有办法去拒绝和表达不满。
       在这个例子中我们可以看到典型的一些强迫症状和来访者的个性特征，这样的来访者在咨询中也是非常常见的。了解完情况我们就一起来看看如何咨询。
                                
                           

       大家一定听说过目前咨询中比较主流的认知行为、正念（内观）、以及精神动力学治疗方法，那我今天就试着针对这个B先生来谈谈这几种疗法。
1、  认知行为疗法
       认知行为疗法简单来说是通过调整认知和行为来达到减轻症状和调整生活的目标，这种疗法的工作方式会提到一个模型来解释症状形成的原因，那就是认知、情绪、行为的相互作用的模型。
       我们来结合B先生来谈一谈方便大家理解，B先生先产生了一组思维，“我想拿尖锐物体伤害我的家人”，“这个想法是邪恶的，我不应该产生这种想法”，那会产生的情绪是内疚、自责、焦虑，紧接着会推动B先生产生相应的行为，比如回避尖锐的物体，比如用美好的画面去替代这些想法等，这些行为在这个案例中也就是我们所说的强迫行为，而这些表现出来的回避以及替代的行为一方面不仅被固定了下来让人痛苦，而且也会加强和维持原来那组思维以及痛苦的情绪体验。
       针对这样一位患者认知行为疗法是如何发挥作用的呢？那就是要改变这个恶性循环，从认知和行为入手，需要调整这种不合理的信念和强迫的行为，有一点需要注意的是针对这个案例来说调整不合理的信念并不是要让这个来访者消除这个想法本身，是需要告诉他想要伤害家人这个想法本身我们是没有办法消除的，而这个想法本身是邪恶的这一点需要让他体会到其实很多人某些时候都会有类似的想法，这个想法本身是没有什么邪恶可言的，当然咨询并不会这么简单，每个来访者都有一套严密的逻辑来捍卫自己的想法，所以需要咨询师和来访者的不断努力挑战和重新看待原来的想法。
针对这个个案，适合这个个案的行为的方法是暴露与仪式行为阻止法，简单来说是需要制定系统的方案逐渐的面对让自己焦虑的想法或者画面等等，而同时要消除仪式行为，因为仪式行为需要被严格的监控才能最终减轻症状，适应正常生活，在这个过程中来访者会面对很多的痛苦，所以这个过程也充满了曲折，也许有时候会倒退，也许有时候来访者会想出其他的仪式行为代替，等等诸多情况都将影响到最后的咨询效果，需要来访者和咨询师和紧密配合。
2、  正念（内观）
       正念是最近几十年开始越来越红火的咨询技术，起源在东方的佛教禅修中，后来被西方心理学家加以应用，创立了包括正念认知疗法（MBCT）、辩证行为疗法（DBT）、接受与承诺疗法（ACT）以及整合正念和认知行为疗法（MiCBT）等。在心理学中卡巴金对正念进行了一个定义，即是指个体对当下任何内在和外在刺激明察秋毫，并对当下情景持开放接受（而不是试图去改变或评判）的态度。这样带来两个问题，第一是获得这样的态度为什么对我们会产生作用，第二个是它有哪些好处，第三个是如何获得这样的态度。我将简单的说一说这三个问题。
       针对第一个问题，西方很多心理学家做了深入的研究，研究者提出正念可能通过增加元认知意识来发挥功效，元认知是一组与“去中心化”或“去身份化”有关的认知单元，在这组认知单元中，消极思维和感受仅仅被体验为是一种心理活动而非自我意识。我们还是拿上面的例子来看，当B先生不去试图改变或者批判“我想要伤害亲人”这样的想法时，他就可以将这个想法只是当成一种心理活动，而不是说这是自己的错，自己是邪恶的这样的批判性的想法，同时也会降低B先生试图想要回避或改变这一想法所做的强迫行为，从而缓解症状和痛苦情绪。
       那获得正念的态度有哪些好处呢？你可以更加活在当下，去感受当下的美好而不是让过去的痛苦和未来的焦虑困扰你，你可以运用正念来调节你的负面情绪，更快乐和更有幸福感，你可以通过正念的练习获得更好的人际关系，而且相比较认知行为正念可以直接针对情绪和身体进行工作等等。
       如何才能获得这种态度，简单来说就是需要系统的训练，就像你练习游泳、自行车或者学习一个技能一样，需要系统的学习和坚持的训练，去观察你的呼吸、想法、身体感受，学习活在当下等等都是你需要去学习并去练习的。在这里我们需要注意的是很多来访者会提到一个现象，他们不停的去看书学习，并且找这个方法又找寻那种方法，说我已经了解了很多这方面的知识了，我也知道我需要接纳我自己，为什么好不了，其实这个道理也非常的简单，就好像你要去旅行，天天在家研究攻略，担心这个担心那个，但是迟迟没有上路。
3、  精神动力学
       精神动力学疗法来源于弗洛伊德所创造的精神分析，但是随着精神分析理论和实践本身的发展已经和弗洛伊德那个年代有非常多的发展和不同了，这种治疗方式被定义为“一种非常仔细的关注治疗师-患者互动、认真地选择时机地解释移情和阻抗的治疗，其基础是深入地理解治疗师对两个人（治疗师-患者）领域的影响”，这种治疗的理论模式来自自我心理学的潜意识冲突理论，客体关系理论、自体心理学以及依恋理论。
       这些理论听起来一定让人很头痛吧，幸好这些理论只是需要咨询师掌握并借着这些理论和实践去理解来访者的体验，并最终可以使来访者获得利益。
接下来我将试图简要的分析B先生的案例，以及让大家知道精神动力学是如何起到效果的。大家先来思考一个问题，B先生的的强迫症状和他的个性有没有什么关联呢？带着这个问题来看我们下面的讨论。
       从B先生的生活以及工作中遇到的很多情况看，他无法拒绝同事的要求，无法和妻子讨论家庭分工以及无法表达对同事和妻子的不满，这些个性特点一直影响着B先生的幸福感。他就是被人们常常说起的“老好人”。可能你问他有感到愤怒和不满吗？他也许有时候都感觉不到生气的感觉。随着咨询的进展我们渐渐了解到他的原生家庭，他出生在一个教师家庭，父母都非常的严厉，在他们家他是不能表示不满和生气的，B先生后来想起很小的时候有一次妈妈接他放学晚了，当她妈妈来了，他对妈妈有些生气，妈妈对告诉他好小孩应该要有耐心，不能表示表现出生气的样子，不然妈妈不喜欢他了。后来又回忆出很多类似的情景。这样我们知道了难怪动力学治疗需要探讨来访者的童年经历，因为童年经历对于理解来访者现在的性格特点有着很重要的作用。
       同时我们看到在咨询中B先生表现的非常讨好咨询师，咨询师感觉到B先生非常害怕表现出对咨询师的不满等情绪。大家发现了什么吗？B先生在和咨询师的互动中以及在和同事以及妻子互动的过程中部分重现了早期和妈妈的互动模式，简单来说就是B先生潜在的认为我、同事以及妻子是不允许他表达愤怒的，如果表达将会被不被喜欢，发生在咨询中的这一现象就是精神动力学中所说的“移情”现象，移情现象是咨询师在咨询中理解来访者的一个非常重要的方面，通过处理这种移情现象一方面来访者能体会和感受到自己和咨询师原来是这样互动的，同时又能慢慢的发现原来咨询师是不同与自己的母亲或者父亲的，并因此体会到了一种新的关系的产生。
       无论是处理移情还是和来访者一起工作，作为咨询师需要慢慢的去理解来访者的各种行为模式、情绪状态以及性格特征，并恰当的把握时机的去做出“诠释”，一方面诠释的时机非常重要，过早诠释反而让来访者一头雾水，可能还会让来访者感到被误解，另一方面，诠释也不是随意给出的，在诠释之前是需要做很多的工作，比如共情式的倾听、澄清来访者的某些话语或事件、面质来访者不一致的地方引发来访者思考等等。
       我们来看看B先生吧，随着咨询中B先生慢慢的体会到自己的愤怒情绪，以及可以将愤怒的情绪无法表达连结自己小时候的体验，B先生可以慢慢的去表达愤怒了，他调整了自己面对愤怒的态度，以及处理愤怒的方法，他开始拒绝同事的不合理要求，可以试着和妻子表达自己的不满以及和她分工家里的工作。
       这里要注意的一点是并不光光是B先生理性上知道这一点，他就可以改变了，而是要深入从情感、认知以及行为层面去理解并慢慢改变，而这种理解和改变是需要来访者和咨询师慢慢培养和花时间去理解和改善的。所以大家可以去理解为什么个性的改变是需要花比较长的时间了。
       还记得开始的那个问题吗？B先生为什么会出现这样强迫的症状？原来B先生压抑的愤怒和攻击通过强迫意象的方式表现了出来，在他的潜意识层面他确实有对亲人的愤怒和攻击，而这个愤怒和攻击一直没有被认可和处理，最终幻化成症状来折磨并同时又满足了B先生。
       我虚构了这个简单的个案只是为了让大家更清晰的了解咨询的一个简单过程，其实咨询中充满了未知和变化就跟人的面向一样复杂多变，我们需要带着好奇的态度去一点点的探索，这样才能最终贴近来访者的体验而不是僵化的去套某个理论。
4、一种整合的咨询
       最后我将整合这几种咨询方法运用到实际的咨询中，我认为的整合并不是把以上这些方法整合为一个固定的治疗模式，而是根据来访者的实际情况灵活的运用这些方法，因为咨询本身就是一个充满变化的过程。
我试着说说如果咨询B先生的一种情况，但往往可能并不是这样，因为期间会有各种可能发生。
       首先，需要三四次左右的评估，评估的作用的是了解来访者的基本信息，比如主要症状、疾病史、用药史，发展史、家庭关系等全面的信息，这样可以为以后咨询打下非常好的基础，当然也不可能做到面面俱到，如果有些信息没有收集到可以在以后咨询中慢慢了解。
       然后，讨论咨询目标，开始正式的咨询，我们会根据来访者情况和来访者协商运用哪种方式进行咨询，我们假定和B先生达成共识，考虑到他的强迫症状非常影响到他的工作，以及让他非常的痛苦，先选择主要减轻症状对生活的影响，我们会先运用认知行为的方式，调整他的认知以及共同制定行为练习的方案，估计在10到20次左右掌握行为练习的方法，并能很好的完成作业，如果在这个过程中B先生对于正念的理解和接受情况非常好，会加入正念的练习，以辅助来访者更好的完成行为练习。
       减轻症状以及适应生活所需的时间其实来自多方面的因素，比如来访者的症状严重程度、来访者的作业完成情况、来访者的求治动机以及家人的配合等来访者自身资源、咨询师的咨询策略等等。
       接下来在减轻症状的同时，来访者越来越对探索自己的生活和个性感兴趣，发现自己在很多方面表现出情绪压抑的感觉，感觉自己和妻子的关系需要调整，这时候咨询目标也许需要做相应的调整例如加入改善情绪压抑的感觉以及处理和妻子之间的关系等。这样我们的咨询方式慢慢更多的调整为以倾听、共情、面质、诠释这样的探索的方式进行调整，而当B先生强迫症状可能出现反复的时候以指导为主要方式进行微调，又也许当B先生面对如何与妻子进行协商或表达愤怒出现困难的时候，可能又需要一些角色扮演以及情绪表达的训练这样的建议和指导等情况出现。
       当然为了要简单的叙述这种整合的咨询方法，我假设了各种情况，以便将几种疗法都运用进去，可能对于一些来访者单单纯的认知行为或者精神动力学方法等就可以起到很好的效果。
       所以大家可以看到一个个案会随着咨询以及环境的变化出现各种变化，而如何更好的应对这些变化又可以灵活的做出调整是咨询师和来访者需要共同面对和一起努力的。