强迫症的药物治疗

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为什么强迫症患者的用药会有不同？

答：目前来说，治疗强迫症的症的药物颇多，常用的药物包括氯米帕明、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂以及一些增效剂。因为每个人都是这个世界上独一无二的个体，个人的症状又不尽相同，不是对别人有效的药物对自己就不一定有效，经常会有患者治疗心切“XXX说他吃了某种药物，完全好了”，这些问题仅看到一些治疗个案，不免有些一叶障目的感觉，事实上从药理机制上来说：仅SSRI类药物就有：帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明等多种药物，也不是价格昂贵的药物疗效就好，而是应该选择一种适合自己的药物治疗强迫症。

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治疗强迫症常用有效的药物有哪些？

答：强迫症病人的内心非常痛苦，而强迫症的治疗是个公认的世界性难题，治疗有效率较低。20世纪80年代以前，人们认为强迫症患者不多，实际上情况并非如此，就因为以前没有很好的治疗强迫症药物，不少患者怕疾病治不好，反而带上精神疾病的“帽子”，所以不去看医生，不论国内国外都是如此。1988年，美国规划区流行病学调查（ECA）提示，强迫障碍的月患病率为1.3，终生患病率为2.5（Regier等年）。1998年，英国的全国性精神病学调查，本病的月患病率男性为1%，女性为1.5%，女性高于男性（Bebbington）。随着社会竞争的激烈和诊断水平的提高，强迫症的发病率正在进一步，比精神分裂症多得多。

       近年来，由于有了比较有效的抗强迫症的药，使这些患者有了希望，相继找医生看病，在医生的心目中，强迫症似乎也多了起来，于是，这些药物被认为是一个独立的药物种类。随着药理学研究的进展和医生临床经验的积累，最近认识到，对强迫症有效的药物都能增加突触间隙中5-羟色胺（5-HT）;还有，凡能阻滞5-羟色胺受体的药物氯氮平等都有导致强迫症的可能。

       目前临床上常用的也是比较有效的药物有氯米帕明（氯丙咪嗪、安拿分尼、海地芬）。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）也有很好的治疗强迫症作用，优点是不良反应较少较轻，所以和氯米帕明一起都作为临床第一线药物治疗强迫症。

       一般为抗抑郁药物，因为这些药物也具有抗强迫作用。主要的药物治疗方法有以下几种。

       （1）氯丙咪嗪（安拿芬尼）：属于三环类抗抑郁药，具有选择性5-羟色胺再摄取抑制作用，其活性代谢产物去甲氯丙咪嗪也具有甲肾上腺素能（NE）回收抑郁作用，该药的抗强迫症作用较强。用于治疗强迫症的剂量为250~350mg/d,起效时间一般为2~3周，治疗有效后仍需维持治疗约3~6个月。

       主要不良反应：口感、便秘、头痛、头晕、男性性功能抑制、心动过速、心慌。

       近年来有报道，氯丙咪嗪与选择性5-羟色胺再这区抑制剂疗效相当，但氯丙咪嗪通常作为二线用药，用于5-羟色胺再摄取抑制剂治疗无效的患者，这主要是因为其剂量与相关的严重副反应。

       （2）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：目前强迫症治疗的一线药物，其优点不良反应少，安全性高，没有氯丙咪嗪的抗胆碱副作用，对心血管副作用小，较少诱发癫痫发作。不过SSRI用于治疗强迫症的剂量要大于一般的抗抑郁剂量，有时要高出好几倍。

       （3）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂合并氯丙咪嗪：优点为除治疗强迫症状外，还可改善睡眠、抑郁情绪，减少任一种药单独使用的副作用。但仍需注意各自剂量不宜过大，否则可出现血清素综合征的呢过严重不良反应。

       （4）抗强迫增强剂：这类药物包括，如氯硝安定，除增强抗强迫症作用外，还有改善睡眠，减轻焦虑、抑郁的作用，能预防氯丙咪嗪的诱发癫痫副作用。另外碳酸锂与氯丙咪嗪合用也具有增强抗强迫作用。

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三环类药物治疗强迫症疗效如何？

答：三环类抗抑郁药的主要药理作用是对突触前单胺类神经递质再摄取的抑制，使突触间隙去甲肾上腺素和5-羟色胺含量升高从而达到治疗目的。三环类抗抑郁药常可导致低血压，镇静，口干和便秘等不良反应。

       三环类抗抑郁药包括米帕明、阿米替林、多塞平、氯米帕明，三环类抗抑郁药不良反应较多，耐受性差，过量服用导致严重心律紊乱，有致死性。因其临床疗效较好，起效相对较快，对伴焦虑的抑郁患者，严重病例，特别是住院患者仍可选用。

       根据长期的临床实践，目前比较可定的能够治疗强迫症的药物是氯米帕明，至于其他三环类，如丙咪嗪或阿米替林，有时虽能对个别强迫症患者奏效，但是效果并不是很肯定。

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氯米帕明治疗强迫症的用法用量注意事项如何？

答： 氯米帕明（氯丙咪嗪、安拿分尼、海底芬）有较强抑制中枢神经系统内5-羟色胺的再吸收作用。它是第一个被发现可以用于治疗强迫症的药物，也是目前治疗强迫症最常用的药物之一。氯米帕明获得美国食品和药品局（FDA）批准用于治疗成年强迫症及儿童和青少年强迫症。
           
      美国（1991）一项500例氯丙咪嗪与安慰剂对照试验的结果表明，氯丙帕米日平均剂量为200~250时，患者的强迫症状平均减轻了40%，约60%的患者临床上获得明显或显著好转，安慰剂的有效率仅2%，表明强迫障碍这种慢性疾病自发缓解的机会很少。

      近年国内有报道，氯米帕明治疗强迫症有一定疗效，有效剂量为150~250mg/d，服药后第3~4周症状明显改善，显效和有效剂量为70%左右。

      氯米帕明首次治疗剂量可以从25mg,1周内日剂量达150mg，分2~3次服。抗胆碱能副反应明显的患者，治疗日剂量可稳定在150~200mg左右。对氯丙咪嗪的副反应能耐受者，治疗日剂量可增加到250~300mg。一般在达到治疗剂量2~3周后开始显现疗效。

       症状好转后，改为维持量，1日50~100mg（缓释片剂1日75mg）。老年患者，开始1日10mg，逐渐增加至每日30~50mg（约10天），然后改维持量。

      在达到最高剂量之后3~4周仍无效果者，可考虑改用货合用其他药物。又得患者显效较慢，迟到治疗开始后8~12周才达到最大效果。治疗有效的病例，整个治疗时间不宜短于6个月。过早减药或停药常导致复发。部分患者需长期服药才能控制症状。

      不良反应有轻微乏力，困倦，头晕，口干，口苦，便秘，食欲不振，视力模糊，排尿困难，体位性低血压，心电图改变；偶有皮肤过敏反应及肝功能异常。高龄、青光眼、前列腺肥大病人慎用。不宜与单胺氧化酶抑郁剂和抗胆碱能药物合用。

      用法用量口服，开始1次25mg，1日3次（或服缓释片，75mg，每晚1次）。1周内可逐渐增至最适宜的治疗量。1日最大剂量成人为250mg，小儿货青年患者为200mg。

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怎样应对氯米帕明引发的不良反应？

答：虽然氯米帕明的副反应比较多，但是由于疗效比较显著，而且价格非常低廉，所以本品仍然是治疗强迫症的首选药物。无多患者出现药物不良反应后就停药，以致治疗不能正常进行下去，失去了一次控制缓解病情的机会。事实上许多不良反应也是可以防范的。

      口干是服氯米帕明最为普遍的不良反应。需提醒的是，口感并不一定是体内缺少水分，所以大量饮水往往无济于事。从药理学层面分析，口感是由于氯米帕明的抗胆碱能的作用，抑制了唾液的分泌，大量饮水并不能促进唾液分泌。为了解决口干问题，可口含一些酸性食物，如酸梅、柠檬等，则可刺激唾液分泌，缓解口干症状。也可用水漱口，但不要喝下去，口腔就会感到湿润而舒适。

      便秘也是不良反应之一。所以连续3天无大便应在医生的指导下选用润肠通便药物促使大便通畅。多吃富含纤维素的蔬菜，如青菜、菠菜、芹菜等。多喝水也有益于大便通畅。

      出现四肢抖动、坐立不安（静坐不能），可能是锥体外系反应，一般加用盐酸苯海索（安坦）口服，这些手抖、坐立不安等不良反应就能减轻或消失。

      体位改变时小心体位性低血压。在卧姿、坐姿位起立时应动作缓慢一点，这样可以防止体位性低血压。心率加快时可服用普萘洛尔（心得安）。

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什么是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂？

答： 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是20世纪80年代开发并试用于临床的一类新型抗抑郁药物。目前常用的有5种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰，被誉为“抗抑郁药的五朵金花“。在国外，这类新型抗抑郁药正逐渐替代三环类抗抑郁药，成为治疗抑郁症的首选药物。近年发现，此类药物治疗强迫症也比较有效，与氯米帕明（安拿分尼）一起，被目前认为是治疗强迫症的第一线药物。

      这类抗抑郁药的特点是药理作用机制单一，因为这是第一代有选择的、人工合成的、单一作用的抗抑郁药物。这类药物选择性抑制突触前膜对5-羟色胺（5-HT）的回收，对去甲肾上腺素能（NE）影响很小，几乎不影响多巴胺（DA）的回收。在治疗抑郁症、强迫症时，其他的药理作用就成了副作用。因此，选择性5-羟色胺再摄取抑郁剂不但有抗抑郁、抗强迫作用，可以治疗抑郁症、强迫症。而且不良反应少而轻，对心脏没有毒性作用，也没有镇静作用，药物过量也没有什么危险，安全性高。唯一不足之处为价格偏高。

      这类药物的适应证不单是抑郁症，还包括强迫症、惊恐症和贪食症等。特点还有：抗抑郁作用和三环类抗抑郁药（阿米替林、氯米帕明、麦普替林等）相当，但对严重抑郁的疗效可能较之小得多；多衰期长，多数只需每日给药1次，治疗在停药较长时间后才逐渐消失；心血管和抗胆碱副作用轻微，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼患者可用。

      不良反应主要包括恶心、腹泻、失眠、不安和性功能障碍，多数副作用持续时间短、一过性、可产生耐受；其剂量单一，治疗剂量与维持剂量相似，服用方便（每日1次），病人服用依从性高。唯一不足的是价格偏高；与其他抗抑郁药合并使用常常增强疗效，但应避免与单胺氧化酶抑制剂（吗氯贝胺等）等合用，否则以致5-羟色胺过多的综合征。

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5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂也能治疗强迫症吗？

答： 能 ！5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs文拉法辛）的代表药物为文拉法辛和度洛西汀，具有5-羟色胺和去甲肾上腺素双重摄取抑制作用，在高剂量时还产生对多巴胺摄取抑制作用。对MI、HI、a1受体作用轻微，相应的不良反应亦少。此药物特点是疗效与剂量有关，低剂量时作用谱和不良反应与SSRIs类似，剂量增高后作用谱加宽，不良反应也相应增加。

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哪些药物对性功能没有影响？

答： 5-羟色胺2A受体拮抗剂及5-羟色胺再摄取抑制剂（SARIs，曲唑酮），此类药物的代表为曲唑酮，特点是镇静和抗焦虑作用比较强，没有SSRI类药物常见的不良反应，特别是对性功能没有影响。

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可以选用氟西汀治疗强迫症吗？

答：氟西汀是一种选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）型的抗抑郁药，其药物形态为盐酸肥西汀，常见商品名为“百忧解”。在临床上可用于成人抑郁症、强迫症和神经性贪食症的治疗，对部分强迫症患者有较好的疗效。

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氟西汀治疗强迫症有哪些注意事项？

答：对于正在使用单胺氧化酶抑制剂（MAOI）等药物者，应禁用肥西汀。对于肝功能不全者，适当减量。华法林这种靠着肝脏代谢的药物。它会增加这种药物在血液中的浓度，从而容易造成药物中毒。若要停药应需缓慢停药，否则可能出现类似流感症状：头痛，疲劳，头晕眼花，不安，焦虑。发抖，失眠，浑身酸痛等。遵医嘱，勿要自行增减药物。