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强迫症(obsessive2compulsive disorder ,OCD) 是一种以反复
出现的强迫观念、强迫动作为基本特征的一类焦虑障碍,病因
尚不十分清楚,可能与遗传、生化、精神因素、人格缺陷等因素
有密切的关系。强迫症的治疗一直是临床治疗的难点,优先
作用于52羟色胺的回收抑制剂(SRI) 包括氯丙咪嗪、帕罗西
汀、盐酸氟西汀、氟伏沙明等的临床应用,给强迫症患者带来
了希望。但还有40 %～60 %的患者没有取得满意的疗效,发
展成为难治性强迫症( treatment2refractory obsessive2compulsive
disorder ,TR2OCD) ,造成严重的社会功能残疾[ 1 ] 。难治性强迫
症目前还没有明确的定义,Hollander E[ 2 ]认为,足量(推荐剂量
860 Guangxi Medical Journal , J un 2005 , V ol127 , No16
的高剂量一端) 、足疗程(8～10 周) 的三种SRI 治疗无效,即可
称为难治性强迫症。本文将TR2OCD 的药物强化治疗与手术
治疗的新进展综述如下。
1 药物强化治疗
111 SRI 针剂静脉注射强化治疗 随机安慰剂对照研究已显
示静滴氯丙咪嗪对难治性强迫症的治疗效果[ 3 ] 。近年来也有
人用西酞普兰针剂静滴治疗难治性强迫症。Pallanti S[ 4 ]对39
例病情中至重度、病程1 年以上,Y2BOCS ≥25 分,无其它轴Ⅰ
诊断,经过2 种SRI 治疗无效(西酞普兰除外) 的难治性强迫
症患者,给予西酞普兰20～80 mg/ d 静滴(根据耐受性制定药
物治疗量) 21 d ,之后改口服西酞普兰治疗至84 d ,结果发现,
在观察点第21 d ,有27 例(69 %) Y2BOCS 减分率≥20 % ,23 例
Y2BOCS 减分率≥25 % ,其中4 例大于35 %。在观察点第84
d ,27 例病人的病情仍然保持稳定,几个维度的生活质量也均
能得到改善。提示静滴西酞普兰能快速起效,加速强迫症状
缓解,预示改口服西酞普兰治疗有效。该研究只是一个开放
性研究,缺乏双盲、双模拟、安慰剂对照。
112 吲哚洛尔(Pindolol) 吲哚洛尔是一种β受体阻滞剂,但
与52HT 能神经元胞体上的52HT1A自身受体也有很强的亲合
力,能阻滞该受体的活动。Dannon PN[ 5 ]对帕罗西汀60 mg/ d
治疗(1714 ±211) 周无效的14 例难治性强迫症进行双盲对照
研究,8 例给吲哚洛尔(715 mg/ d) 与帕罗西汀治疗,6 例给安
慰剂与帕罗西汀治疗。4 周后发现两组间Y2BOCS 评分差异
具有统计学意义。还发现吲哚洛尔对SRI 部分有效的病人效
果明显,而那些对SRI 完全无效的病人几乎没有任何效果。
机制可能是与SRI 合用时,吲哚洛尔对胞体52HT1A自身受体
的阻滞作用能避免SRI 治疗初期因52HT1A自身受体兴奋性增
高引起的神经冲动不足,从而增强抗强迫治疗的效果。
113 利培酮(Risperidone) 利培酮是一种强的52HT2A和相
对弱的D2 受体拮抗剂,用于精神分裂症和双相情感障碍的治
疗。已经有不少开放性研究证实利培酮治疗难治性强迫症具
有良好的疗效和耐受性[ 6 ] 。近来,Hollander E 等[ 6 ] 对利培酮
治疗难治性强迫症进行了双盲、安慰剂对照研究,对经过两种
SRI 治疗无效的16 例难治性强迫症,继续使用原来的SRI 药
物,10 例合用利培酮015～310 mg/ d ,6 例合用安慰剂,观察8
周,结果利培酮组4 例Y2BOCS 减分率≥25 % ,CGI2 Ⅰ评分为
1 或2 分,安慰剂组没有一例达到这个效果。利培酮组脱落1
例(10 %) ,安慰剂组脱落2 例(3313 %) ,安慰剂组脱落明显高
于利培酮组。进一步说明利培酮治疗难治性强迫症有效,无
明显不良反应。但该研究样本量太少,否则会有更好的可信
性。
114 奥氮平(Olanzapine) 奥氮平是一种具有多受体作用
(DA、52HT、M1 、H1 等) 的非典型抗精神病药物,被FDA 批准
用于精神分裂症,作为情感稳定剂用于双相情感障碍的治疗。
既然奥氮平具有与利培酮相同的52HT 和DA 受体阻滞效应,
就应该能治疗难治性强迫症。Koran LM 等[ 7 ]对符合DSM2 Ⅳ
诊断标准、病程1 年以上、Y2BOCS ≥18 、无器质性疾病、精神
病或其它轴Ⅰ诊断,经氟西汀≥60 mg/ d 治疗10 周以上,无明
显效果的强迫症,继续使用原来剂量的氟西汀治疗,联合奥氮
平215～10 mg/ d 治疗6 周,共有9 例完成观察, Y2BOCS 减分
率平均下降16 % ,其中3 例减分率分别为68 %、30 %、29 %。
随访6 个月发现60 %病人体重增加。Francobandiera G[ 8 ]将9
例难治性强迫症给奥氮平联合SRI 或氯丙咪嗪治疗6 周,发
现6 例Y2BOCS、CGI 评分改善。认为奥氮平强化治疗难治性
强迫症有2/ 3 病人有效,在常规治疗无效时加用奥氮平治疗
是一种有效的选择。
115 奎硫平(Quetiapine) 奎硫平是一种二苯二氮卓类衍生
物,化学结构类似于氯氮平和奥氮平,对多个脑受体有亲和
力,并且有很强的肾上腺α1 受体阻滞作用,对52HT2 受体亲和
力大于D2 受体亲和力。Mohr N 等[ 9 ]对8 例难治性强迫症给
奎硫平+ SRI 治疗8 周,有4 例症状改善,CGI 评分为1 或2
分,尽管缺乏对照,也得出大约1/ 2 难治性强迫症可能对抗精
神病药+ SRI 治疗有效的结论。Atmaca M 等[ 10 ]对符合DSM2
Ⅳ诊断标准、经一种SRI 治疗3 个月无效的27 例强迫症。进
行了单盲、安慰剂对照研究,观察8 周,结果研究组(SRI + 奎
硫平) 14 例中的9 例(6414 %) Y2BOCS 减分率≥60 % ,1 例Y2
BOCS 减分率≥30 % ,而对照组(SRI + 安慰剂) 无一例改善。
进一步证明奎硫平治疗难治性强迫症的疗效。
116 阿米舒必利(Amisulpiride) 阿米舒必利是苯甲酰胺替
代物类抗精神病药,可选择性的与边缘系统的D2 、D3 受体结
合,与52HT、α、H、M 受体无亲和力。如果按照强迫症发病机
制的52HT 学说,阿米舒必利根本不会对强迫症有治疗效果。
Metin O 等[ 11 ]却用这种作用机制不同的抗精神病药强化治疗
难治性强迫症。共20 例符合DSM2 Ⅳ诊断标准,对SRI 治疗
有阻抗的强迫症,加用阿米舒必利(325 ±106) mg/ d ,共观察疗
效及副反应12 周。发现治疗前后Y2BOCS 评分差异具有统
计学意义( P = 01000 1) ,副反应为体重增加14 例(70 %) ,轻
度镇静13 例(65 %) ,疲乏7 例(35 %) 。提示加用阿米舒必利
对难治性强迫症是一个有效的治疗方法,也说明了强迫症发
病机制的复杂性。但这只是初步无对照的研究。
2 手术治疗
211 深部脑刺激( deep brain stimulation ,DBS) 近十年来,
DBS 在神经外科领域得到飞速发展,近年来已经应用在难治
性强迫症、抑郁症、焦虑症的治疗。其具有充分的可逆性,刺
激电流可以随症状改善和疾病进程进行调整,也可以在病人
毫不知情的情况下打开或关闭电流,疗效远远大于不良反应
等特点,得到较好的应用。Cosyns P 等[ 12 ]报道,在4 例难治性
强迫症双侧内囊前肢植入四极电极,经过慢性的射频电流刺
激后,3 例强迫症状明显改善,没有明显的副反应,结果令人鼓
舞。是治疗难治性强迫症的一种新的选择。但是其样本量太
少,缺少统计学说服力,也需要重复。
212 晶状体前囊切开术(anterior capsulotomy) 脑立体定向
晶状体前囊切开术是常用的手术方式之一,Lopes AC[ 13 ]综述
该手术方式对难治性强迫症缓解率达38 %～100 % ,是最经典
广西医学 2005 年6 月 第27 卷 第6 期861
的手术方式。Christensen DD 等[ 14 ]报道2 例难治性强迫症接
受晶状体前囊切开术治疗。1 例10 岁时患强迫症,经过一系
列药物治疗及行为治疗均无效,18 岁时接受了晶状体前囊切
开术治疗,之后在能正常上学并顺利大学毕业, Y2BOCS 评分
降至0 分,手术后415 年结婚。另1 例17 岁开始患强迫症,病
程47 年,经过非手术治疗强迫症状没有缓解,他在64 岁时接
受晶状体前囊切开术治疗,术后两年Y2BOCS 评分由术前30
分降至8 分,社会功能大部分恢复。该病例说明了手术治疗
难治性强迫症安全性,适用于年轻患者,也适用于老年患者。
但是也同样是样本量太少,需要重复。国内孙伯民等[ 15 ]对28
例难治性强迫症进行内囊前肢毁损术治疗后,16 例强迫症状
完全消失,8 例显著改善,4 例无明显变化。其中1 例出现并
发症,12 例术后有轻度认知障碍及短暂记忆障碍,3～10 d 后
恢复,2 例术后有人格改变。在精神科量表检查中,焦虑、抑郁
及强迫症状量表分数均有明显下降。认为该手术方法安全、
显效迅速,是一种理想的替代治疗手段。张海音等[ 16 ]对这28
例病人随访,发现术后2 年总有效率为5315 % ,明显低于术后
3 个月,认为该手术对强迫行为的疗效差,对强迫思维的疗效
较好。
213 扣带回切开术(cingulotomy) Dougherty DD 等[ 17 ] 对符
合DSM2III2R 标准、对药物治疗及行为治疗无效的44 例难治
性强迫症患者。行扣带回切开术治疗,平均随访32 周,用Y2
BOCS 评定治疗效果。发现有14 例完全缓解,6 例部分缓解,
提示有32 %～45 %对药物治疗及行为治疗无效的难治性强迫
症对扣带回切开术治疗有效,而且没有任何副反应。该手术
也是治疗难治性强迫症的一种选择之一。Kim CH 等[ 18 ]将14
例难治性强迫症行扣带回切开术治疗,在术后发现Y2BOCS
平均减分率为36 % ,6 例达到缓解的标准。术后第12 个月Y2
BOCS 减分率≥35 % ,CGI 评分达到显著进步或明显进步,神
经心理测验未发现明显的认知功能损害。认为扣带回切开术
极少引起认知损害,明显改善强迫症状。Lopes AC[ 13 ]报告该
手术方式对难治性强迫症缓解率达27 %～57 %。
214 边缘白质切断术(limbic leucotomy) 韩国人Kim MC
等[ 19 ]报告了亚洲12 例难治性强迫症,在1993 年实施边缘白
质切断术后,进行平均45 月的随访研究。发现全部病人恢复
了病前的生活功能, Y2BOCS 平均分由术前34 分降至3 分。
这个长期随访研究显示,脑立体定向外科手术边缘白质切断
能安全有效治疗难治性强迫症。Lopes AC[ 13 ]报告该手术方式
对难治性强迫症缓解率达61 %～69 %。
以上介绍了难治性强迫症的药物强化治疗和手术治疗的
新进展,给难治性强迫症的治疗多了一些选择,但还面临很多
问题。新型抗精神病药物联合SRI 治疗难治性强迫症正逐渐
被接受,新型抗精神病药强化治疗会不会引发EPS、糖尿病、
体重增加? 到底要维持多久? 停用后是否会复发? 答案是肯
定的。Maina G等[ 20 ]发现,经过抗精神病药物强化治疗的患
者,停用抗精神病药物后继续单独使用SRI 治疗,在停药后8
周,被观察的15 例患者中13 例复发,另外2 例在停药1 年时
复发。手术治疗的安全性需要更多的病例研究,更精确的脑
部定位,以及更长时间的随访研究。
参 考 文 献
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发表于 2007-12-17 10:57:26
