强迫障碍

森田战士

一、概述

强迫障碍（或强迫症）的基本特征是反复出现的强迫思维或强迫动作。强迫思维是以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象、或冲动，它们几乎总是令人痛苦的（因为内容为暴力、猖亵、淫诲方面的或仅仅因为患者认为其内容毫无意义）。患者往往试图抵制，但不成功。然而，虽然这些思维并非自愿且令人反感，患者认为它是属于自己的。强迫动作或仪式是一再出现的刻板行为。从根本上讲，这些行为既不能给人以愉快，也无助于完成有意义的任务。患者常将其视为能防范某些客观上不大可能的事件，且他们认为事件对患者有害或者是患者造成的危害事件。这种行为通常（但并非总是如此）被患者认为是无意义的或无效的，且反复企图加以抵抗。在病程漫长的病例，抵制可能十分微弱。往往存在植物性焦虑症状；不过，不伴明显植物神经兴奋的内在紧张或心理紧张的痛苦感也很常见。强迫症状，特别是强追思维，与抑郁有密切关系。有强迫障碍的人常存在抑郁症状，患复发性抑郁障碍的人在抑郁发作时也可有强迫思维。无论在哪种情况下，抑郁症状的加重或减轻一般会伴有强迫症状严重度的平行变化。

历史上第一个强迫症的病例是法国精神病学家Esquiro于1838年报告的。当时他称之为怀疑病，并将它划为单狂（monomania）。那时以妄想为唯一症状的疾病也被称为单狂。可见此时的强迫观念与妄想尚未明确区分。1861年Morel描述了类似的病例，称之为情绪妄想，1866年他将之命名为强迫症（obsession），从此，精神病学才有了公认的专门的术语。1878年，Westphal归纳了前人的看法，将强迫观念定义为：一种不由自主的或与病人的主观愿望相对立的思想，而思想对病人来说也是“外来的”。它不是任何特殊情感状态的产物，智力也完全无缺。1885年Charcot和Magana把他们报告的病例称为“名词狂”，说病人强迫性地追究某些名词或字眼的含义，对某些字眼感到羞耻，相信某些字眼对他们有保护作用或神秘的价值，病人极力记住某些名词以抵制自认为控制不住的某些思想情感。他们对强迫现象的丰富的描述大大地推动了精神病学的进展。1895年，S.Freud指出强迫症与恐怖症是有着区别的两种神经症，而此前人们常将它们混为一堂。Freud强调了强迫动作对罪感的保护作用，并称之为“禁忌病”。1903年P.Janet指出强迫症患者缺乏真实感和存在强烈的不完善感。这对今天我们理解强迫症的症状是非常有价值的。1925年K.schneider将强迫症定义为：一种意识的内容，出现时伴有主观上受强迫的体验，病人无法把它排除掉，平静时病人认为是毫无意义的。1936年A。Lewis指出，认识到无意义并不是必要的特征，主观上感到必须加以抵制才是主要的。因为如此，各种习俗和宗教仪式不是强迫现象，精神分裂症的刻板言语和思维、脑器质疾病的不随意运动都不是强迫现象。

因此，强迫症的强迫症状的典型形式有以下三个不可或缺的特征：(1)病人体验到思想或内在冲动是他自己的，是他主观活动的产物，但有受强迫的体验;(2)主观上感到必须加以抵制，这种自我强迫和反强迫是同时存在的;(3)有症状自知力，即病人感到这是不正常的、并希望加以消除的。

二、强迫障碍的流行病学：

中国1982年的12地区精神病疾病流行病学调查，强迫障碍的患者率仅为0.30‰，而美国规划地区的流行病学调查（ECA），强迫障碍的终生患病率为2-3%，欧洲、加拿大的患病率与美国相近（2%）。这些中国与西方的结果的差异除了可能的人种因素外，恐怕中国大众对强迫症状的认识不足和对强迫障碍这一疾病存在较重的耻感而不愿暴露有关。国内外的调查结果均显示，强迫障碍发病的2/3在25岁前，35岁后起病者不到15%。男性发病率略多于女性。害怕污染为主的占强迫障碍患者的50%，不确定的害怕、怀疑事未做好的占40%，其它的如害怕控制不住伤害自己或别人、需要对称等占10%左右。检查和清洁的仪式动作占50-60%。大多数患者（60%以上）伴有多种强迫观念和行为。

三、强迫障碍的病因

过去认为强迫障碍的发病原因与精神因素和人格缺陷密切相关，近20年来的许多研究结果显示，本病的发生有着一定的生物学基础。

1.遗传因素：有家系调查资料显示，强迫障碍患者的一级亲属中强迫症状的出现率明显高于正常对照。单卵双生子强迫障碍的同病率亦显著高于双卵双生子。但有人认为这并不能排除文化因素、环境和行为模式的影响。

2.生化因素：下列证据提示强迫障碍的发生可能与5-HT系统的功能障碍有关：(1)氯丙咪嗪、氟西汀、帕罗西丁等具有明显抑制5-HT再摄取的药物对强迫障碍有明显的疗效，而阿咪替林、多噻平、丙咪嗪等无明显5-HT再摄取抑制作用的抗抑郁药物则无抗强迫作用。(2)强迫症状的减轻伴随着血小板5-HT含量和脑脊液5-羟吲哚醋酸（5-HTAA）含量的下降。(3)对强迫障碍患者选用5-HT受体激动剂会加重原有的强迫症状。当然，有部分强迫障碍患者对现有抗强迫药物无效也说明强迫障碍的产生还有比5-HT功能障碍更复杂的机制。

3.脑解剖和影像学异常：一些临床研究结果表明，强迫障碍的产生可能与脑基底节的功能失调有关。临床观察发现，与基底节功能障碍密切相关的抽动秽语综合征约1/5出现强迫症状，远高于一般人群。脑CT显示和MRI显示，强迫障碍患者的双侧尾状核体积缩小。单光子发射断层扫描（SPECT）的研究发现，强迫障碍患者的额叶吸收增加，而经治疗症状缓解后减少。正电子成像技术也发现，强迫障碍患者额叶皮层包括尾状核和扣带回前部有代谢和脑血流增加。故强迫障碍病人可能存在涉及额叶皮层、基底节神经回路的异常。

4.感染或外伤因素：有人研究发现，严重的脑外伤可出现强迫症状。有些儿童在感染A或B型链球菌感染后伴有强迫症状，可不伴有风湿热症状。急性发病的强迫症状患者可发现链球菌感染后的神经元抗体。有人认为成人强迫障碍基底节尾状核体积的缩小，是一个反复的自身免疫性炎症对神经组织的不可逆损害的结果。

5.心理因素：按照精神析学说，在儿童发育过程中，由于奥狄浦斯受到抑制，使力必多固结在肛门期，并出现退行，退回至神奇的想象阶段。强迫行为具有神奇的力量，可防御所有的威胁和焦虑，这些威胁和焦虑源于未表白的、被压抑的性冲动或攻击冲动。如担心伤害某人是在防御怀有敌意的矛盾性冲动。强迫性洗涤象征着清洗性的污浊、清除有罪的攻击倾向，或二者兼有。病人的敌意是指向在其童年时阻碍了他本能冲动的人。攻击冲动伴有的焦虑越强，攻击性就愈强烈地指向他所爱的人。这种矛盾使良心焦虑加重。因超我过强，使某些强迫行为带有明显的自我惩罚倾向。强迫症患者面对脏物的反应出的恶心同洗涤一样具有象征性。如洗手是具有替代功能的防护性处罚，通过强迫性洗手来对抗强迫观念。强迫思维与强迫行为通过隔离和置换功能使焦虑减轻，但并不能从根本上清除，故存在抑郁情绪。由于这种防御机制的运用，患者的心理冲突产生了变形，所以不能意识到引起内心冲突的真正根源，因此也不能通过有意识的抑制来控制强迫症状。

行为主义理论认为，强迫症患者在第一阶段通过经典条件反射机制，由某种特殊情境引起焦虑，为了减轻焦虑患者采用了逃避和回避性反应如仪式动作来减轻焦虑。如果成功，通过操作性条件反射机制，使得这种强迫行为能够重复出现并持续下去。中性刺激如语言、表象和思想与初始的刺激伴随出现，则焦虑会泛化,最终发展为强迫症。

四、临床表现：

1.强迫思维：

(1)强迫联想：表现为患者脑子里出现一个观念或一句话，立刻自动联想到另一些仅存极少联系的观念或词句，有的为意义相反、对立的词语，如一想到“保护”立即出现“破坏”、想到“爱她”马上想到“恨她”等。由于这种思维内容明显脱离正在思考的主题或违背患者的意志，故总是努力加以抵制但难以摆脱，因此非常痛苦。

(2)强迫性怀疑：表现为患者对自己刚做过的事、说过的话的正确性、真实性不能确定和怀疑，这种情况多为很普通和平常的事。如反复怀疑门和灯是否关好，虽然检查了许多遍仍不能放心；对放入邮箱的信和递交了的包裹常怀疑是否写错了地址。强迫性怀疑总是伴有强迫性的检查或重复询问（求得保证或证实）。

(3)强迫性穷思竭虑：患者对日常生活中的一些事情或自然现象反复寻根究底，明知毫无意义也不法控制。如反复思索到底是先有白天还是先有黑夜？先有蛋还是先有鸡？为什么父亲一定是男的而不是女的？患者常常感自己好象分裂成了两个对立的人，不停地互相争斗，谁也完全胜不了谁。

(4)强迫性表象：表现为患者头脑中反复出现令人难以接受的、厌恶的生动的视觉体验即表象，多为淫秽的、腌脏的和带有攻击性的（包括攻击他人和自身）内容。有的形容脑中象放电影一样一幕幕地不断涌现。

(5)强迫性回忆：表现为经过的事件不由自主地反复呈现，不能摆脱。

2.强迫性情绪：表现为对某些事物的担心和厌恶，明知不必要或不合理，自己却无法控制。如有的患者反复担心自己会无意中错把个人隐私写在书中，故从不敢向别人借书；担心会发糊涂将自己存折的写在不该写的地方，进而不敢用笔。见了刀子怕，不敢望，担心会无意中伤人。

3.强迫意向：患者反复体验到内心有种强烈的将付诸行动的、违背自己意志的动作和行为的冲动。患者明知这样做是荒谬、不可能的，努力控制自己不去做，却不能摆脱这种冲动。如见了汽车就出现想撞的念头，站在窗前就有想把孩子扔下的冲动。尽管当时这种内心冲动非常强烈，却从不付诸行动，但患者仍担心会失控，进而常常出现回避性行为。

4.强迫行为：

(1)强迫检查：是患者为了减轻强迫怀疑导致的焦虑情绪而采取的措施，反复检查门窗是否关好，煤气是否关了。反复检查信是否错了要紧的字。

(2)强迫清洗：患者为了消除对受脏物、毒物等污染的担心，常反复洗手、洗澡、洗衣物。有的重的患者不仅自己要洗，还要自己的家人按其要求洗，使得一家人都不得为之受累。因特别怕脏，其家几乎终年无亲友到访。

(3)强迫性仪式动作：这是一些重复出现的在他人看来是荒谬、毫无意义的动作，却可减轻或防止强迫观念引起的紧张不安，如向前走几步再向后退几步才走出房门；重复地计数，直到数至某一他认为安全的数字才能动手去做某一事。

(4)强迫询问：患者常常因为不能确信自己做的事情，为消除怀疑事情是否做过和做错、或穷思竭虑带来的焦虑，常常反复要求他人不厌其烦地给予解或保证，有的则可表现为在自己头脑里反复自问自答。

(5)强迫性迟缓：可因仪式或重复检查而行动迟缓，如反复检查门窗或梳洗很长时间而迟迟不能出门，以至上班经常迟到。也有可能原发的，如看书时目光停顿在某一行不能转移到后面，难以顺利阅读以下的内容，这可能是源于不能确定自己是否已看清了这行字，因而停滞不前。或对做什么都举棋不定,动作拖延。

根据与强迫观念的关系，强迫行为还可分为屈从性强迫行为和对抗性强迫行为。前者与强迫观念在内容上是一致的，强迫性怀疑引起反复的检查核对行为，污染的强迫观念导致反复洗涤，如怕脏的病人双手抱于胸前，担心碰上脏东西。后者则为了对抗自认为淫秽、邪恶的强迫观念的，如有的病人因反复出现将小孩扔出窗外的冲动，就用掐手的办法来对抗这种冲动，以减轻焦虑。有的患者用摇头的办法来控制脑中出现的强迫观念也是对抗性的。一开始，这两种形式的强迫行为均可减轻焦虑，但有部分患者时间一长其作用即减弱，或因对象逐渐泛化明显妨碍日常工作和生活使焦虑加重。

5.焦虑情绪：强迫观念和行为的出现大多伴有明显的焦虑情绪，以强迫意向出现最为显著。部分患者到了晚期因与强迫症状达成了妥协可无焦虑情绪，但功能损害也加重。

6.抑郁情绪：发病前期的患者，常因强迫症状严重影响学习、工作和生活，会出现继发性的抑郁，部分患者可出现自杀行为。

7.体验的异常：强迫障碍患者大多数都存在体验的异常，如对强迫思维和行为的对象均有明显的不确定体验：对那些环境是否安全或干净难以确定，对已做行为是否肯定做过也难以确定，后者有人称为未完成体验。如有人买东西付款时，总要对着钱币望很长时间，生怕望错了。对某些生活常识和自然现象的穷思竭虑也与不确定体验有关。许多患者常这样形容他们的强迫现象，“我好象分裂成了两个人，一个代表过去经验中的我，另一个代表现在变化了的我，现在的我总在怀疑过去的经验和通行的常识，过去的我则努力在说服现在的我，虽然依稀记得过去的经验和常识是对的，但现在的我总有一股力量要去怀疑它。故一直互相争斗,难分胜负。”这种体验上的异常很像人格解体。许又新教授曾指出，强迫症患者的症状，一半像疑病症，一半像人格解体。这种概括是非常精辟的。

8.回避性行为：以强迫意向、害怕被污染为主要症状时可因担心控制不住或讨厌反复洗涤，而出现回避性行为。如有的患者见了刀子便有拿其杀人的冲动，故见了尖东西就怕，接着不敢进厨房。这与恐怖症的回避行为有本质的不同。后者系因对客观对象或情境本身的恐惧而非对自身的控制能力的怀疑

五、起病形式、病程和预后：

半数的患者症状发生较突然，部分病人可有前驱症状，如头痛、疑病、焦虑和抑郁等。约一半的病人病前有应激性生活区事件，如怀孕、性问题、亲友生病或死亡、职业及人际关系受挫等。由于患者试图保密的原因,大多数人在家属发现他有病或自己认为必需找医生治疗时,病程已有3-10年。患者的病程大多冗长多变，部分为波动性，多数为持续性。在抗强迫症的药物氯丙咪嗪发现前，对强迫症的预后估计是悲观的，被认为绝大多数患者终生不得缓解。近年10年来，随着药物治疗研究的发展，病人的预后大为改观，约有20-30%的病人能获得完全的缓解。中等程度的缓解者达50%。但仍有1/3的患者呈慢性持续性病程。

提示预后良好的指征有：健康的病前人格，病前有良好的社会关系和职业功能，社会适应能力好，病程短，症状带有发作性，伴有明显的焦虑和抑郁。提示预后不良的指征为：早年起病（青春期或之前），病前有分裂性人格或强迫性人格，病前社会和职业功能差，怪异的强迫观念和行为，伴有超价观念者，其行为受强迫观念影响及存在明显的强迫性回避者.

六、诊断与鉴别诊断：

1.诊断: 要做出肯定诊断，必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫观念或强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。
强迫症状应具备以下特点：（1）必须被看作是患者自己的思维或冲动；（2）必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制；（3）实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）；（4）想法、表象、或冲动必须是令人不快地一再出现。

2.鉴别诊断：(1)某些正常的行为模式与强迫性仪式动作：孩子们的动作带有做作和重复的性质，如独脚走路或左右交替各跳一定的次数，上下楼梯总爱一只手在扶手上从一头摸到另一头。走路时间隔着砖块跳着走。这些动作形似仪式实则为游戏，他们能从中体验着快乐，并没有非干不可的感觉，故不是强迫症。日常生活中的一定程序行为也非强迫症，做某类重复的操作是通过经验、习惯累积而成的行为程序，省去每次都要思考、决择的精力，有利于提高效率和加快节奏，具有建设性的作用。而强迫症患者的仪式动作和清规戒律非但不能提高效率，反而严重降低了效率。某种宗教仪式虽无现实、客观的价值，但得到了某一社会群体的认可，有公认的象征意义，具有社会凝聚作用。强迫症病人的仪式化动作是病人给自己定的，仅具有个人意义且不能被别人理解和接受，只会消弱了他们与社会的联系。

(2)焦虑性的思维反刍及过度担心与强迫观念：焦虑性的思维反刍和过度担心是对将来不利情景的出现的担心，性质上是现实性的、虽然可能是过度的。当他们已清楚了潜在的不利后果，焦虑性的思维反刍就会停止，且不伴有仪式行为。强迫观念则是即刻出现的、非现实的、令人厌恶的感觉体验、想法和表象。

(3)抑郁性思维反刍与强迫观念：抑郁性思维反刍涉及过去的记忆和体验的持续及持久的认知再加工，伴有悲伤、丧失感或后悔，患者深思过去的事件并常体验到明显的自罪和悔恨，不伴有可怕和不确定，没有必须对此补救的急迫感。而强迫观念则为刚出现的思想、怀疑和图象，缺乏现实指向性，病人因感到厌恶而努力予以摆脱。

(4)攻击性思维反刍与强迫观念：攻击性思维反刍是与愤怒有关的精神过程，它涉及过去或将来自我受到伤害的行为。患者知觉到他们曾经或将来可能会以某种方式受到侵犯，脑中反复重播此情景，常可伴有报复性的幻想及偏执观念。当反刍涉及过去的事件时，患者倾向于让它出现；当涉及未来的可能受到攻击、冤枉或蔑视时，患者会预先设想一个情景并想象对这种情景的反应。这不同于带有攻击色彩的强迫观念，前者是和谐的、并伴有愤怒，患者在认知上积极主动参与，并不企图抵制。

(5)偏执性害怕与强迫性情绪：偏执性害怕是担心某人隐藏着指向他的意图，常伴有愤怒并可能有回避行为，可能存在有所准备的报复措施以保住自身不受他人攻击。强迫症患者有时害怕被某人偶然伤害（如怕路上吐痰溅到他身上），但并不感到有故意性，也不会出现报复性的行为。

七、治疗:

1.药物治疗：

(1)氯丙咪嗪：为治疗强迫障碍的第一个有效的药物，是5-HT/NE再摄取抑制剂，主要抑制突触前膜对5-HT的再摄取。多个临床研究显示，治疗强迫症的有效率为50-80%。宜从25-50mg/d开始逐渐加量，最高剂量不能超过300mg/d。不良反应为抗胆碱能副作用，如口干、眩晕、疲倦、视物模糊、便秘和排尿困难。心血管副作用有：心动过速、体位性低血压、心律不齐。过量服用致死率高。亦不可与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和抗胆碱能药物合用。有心血管疾病和青光眼者禁用。

(2)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：目前代表药有氟西汀、帕罗西丁、舍曲林、西泰普蓝和氟伏沙明。此类药物的共同特征为对突触前5-HT的再摄取抑制作用，以帕罗西丁和舍曲林最强。对强迫障碍的疗效与氯丙咪嗪相当，但因没有心血管系统毒副作用和抗胆碱能作用，临床应用很安全，过量服用引起死亡者极少见。副反应主要有恶心、头痛、口干、出汗、性功能障碍等。以氟西汀、帕罗西丁为多见，但程度轻，一般不需停药，随着时间的延长大部分患者的反应会自行消失。但有肝功能异常者慎用。不可与单胺氧化酶抑制剂合用，否则易出现5-HT综合征，危及生命。

(3)5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（NaSRI）：代表药为万拉法新。原先主要用于重症抑郁，近来有人报道用于难治性强迫症，发现有较好的疗效，且使用安全，毒副作用少。作用机制与氯丙咪嗪相似。

(4)苯二氮卓类药物：伴有明显焦虑和抑郁的病人可在使用前述药物基础上合用苯二氮卓类药物，常用的为阿普唑仑、氯硝西泮，不可长期单独使用。

2.心理治疗：

(1)行为治疗：行为治疗的理论来源于行为主义理论和条件反射学说。行为主义学者认为强迫症状是一种适应不良的行为，和其它不正常行为一样，都是在环境刺激下形成、通过学习获得的行为模式。这些症状能通过学习和条件消退的方法来消除。常用的方法有，系统脱敏、暴露和反应防止法。系统脱敏疗法首先要对病人进行肌肉放松训练，再找治疗的靶症状，按照引起焦虑恐惧的程度不同分成不同等级，当病人置身于恐惧处境时，使用肌肉放松技术来减轻和消除焦虑，然后进入脱敏治疗程序。常用脱敏疗法治疗强迫动作和仪式行为。

(2)认知行为治疗：传统的行为治疗理论不关注患者的内心思想，只注重外显行为，这不仅引起了许多心理学家的反感，也使许多患者不能接受，在治疗上有一定的限制。于是与后来的认知疗法结合的认知行为治疗应运而生。大量的临床研究证明，比单独的行为治疗效果好。特别对伴有回避行为的患者疗效更好。

(3)分析性心理治疗：从强迫症的症状表现来看，强迫症应是精神分析治疗的最可爱的对象，但临床实践却发现更像个最棘手的孩子，在治疗中阻抗很大。现在较少采用。

3.心理治疗与药物治疗的结合：以往存在的心理治疗与心药物治疗对立的观点现在呈明显动摇的趋势，特别在临床实际中常被不自觉地运用。同时在药物治疗时，如运用心理治疗的方法与患者交谈，能明显地提高其对治疗的依从性，有利于树立患者对治疗疾病的信心和耐心。