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一．什么是强迫症？
强迫性神经症( obsessive- compulsive neurosis)俗称强迫症（简称OCD），自Morel于1866年首次提出强迫症以来有140年历史，其是一种以强迫症状为主要临床表现的神经症其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者的尖锐冲突使患者痛苦不堪，患者体验到的观念和冲动来源于自我，但违反了自己的意愿。虽极力抵抗却无法控制，大部分患者认识到强迫症状的异常性，但无力摆脱，经常用程式化的思维、动作或行为来减轻痛苦，社会功能严重受损。
强迫症有三大特征（1）主观上有受强迫的体验（2）主观上感到必须加以抵抗（3）有症状自知力。这就是说强迫症必须具有这三条作为重要特征，有了这三条就至少可以说具有了强迫症状。如果达到一定程度，并且以强迫症为主要的临床相，就是比较典型的强迫症了。
二．关于强迫症的诊断标准：
①DSM-4美国《精神障碍诊断统计手册》强迫性神经症的诊断标准 在DSM-4中，焦虑障碍包括以下几个疾病实体（1）强迫症（2）广泛性焦虑（3）惊恐障碍（4）恐惧症（5）创伤后应激障碍等。可以看出强迫症从这个角度说是一种焦虑障碍。
②CCMD-3 中国精神障碍分类及诊断标准
③Y-BOCS耶鲁-布朗强迫量表
④Scl-90症状评定
⑤汉密尔顿焦虑量表
⑥汉密尔顿抑郁量表
⑦明尼苏达多相人格测定问卷（MMPI）。
三．强迫症产生机制分析
（一）医学方面：
强迫症的神经生物化学基础：5-HT与多巴胺假说 单胺系统改变的药物可以影响人的情绪和行为。脑影像学脑神经化学，精神药理学均支持脑内5-羟色胺(5-HT)异常是强迫症的神经生物学病因。多巴胺激动剂可引起强迫行为，可卡因可引起强迫症状。强迫症病人通常比正常人群有着5-羟色胺减少，而多巴胺增多的情况。因此有人提出多巴胺/5-羟色胺的比率对强迫症的诊断与治疗有着重要的意义。
强迫症的脑电以及脑电诱发电位以及神经心理学方面的研究 1. 对诱发电位进行简单解释 听觉诱发电位、视觉诱发电位以及体感诱发电位是3种最常用的诱发电位，其50—500ms长的潜伏期成分被认为是收试者心理状态的神经电生理表现。2.脑电方面 有研究表明强迫症脑功能损害组Ө波功率教强功能损害组明显增加，说明强迫症脑功能损害组存在额叶功能不良，为额叶在强迫症发病机制中所起作用提供证据。
此外，在神经内分泌系统、氨基酸、免疫系统、脑电、活性氧自由基以及睡眠眼动与强迫症关系方面都有着相应的探讨。结论是从目前的研究看，这些方面都存在着生物学指标异常，但不同的研究结果并不一致，有的甚至出现相矛盾的结论。有的研究探讨是由于被试取样不同造成的，强迫症发病的机理可能并不是单一的某个方面出现的问题，也就是通常所说的异源性问题。而且这些方面可能出现交互作用，使得强迫症发病机理方面在生物医学方面的研究陷入困境。
（二）心理学方面
1.森田疗法认为强迫症产生的原因：一是癔病素质，即对疾病死亡，不完美的恐怖；二是精神交互作用，即患者因对疾病死亡、不完美的恐怖敏感，这一敏感又会越来越吸引注意进一步固着于它，这样一来，感觉与注意彼此促进，交互作用，致使该感觉越发的强大，便发生强迫症并使症状加重。
2．有人从强迫症患者的生存需要、人际交往需要、爱与被爱的需要、自我实现的需要缺乏安全感来解释。“需要”说所提出的分析建议是：强迫症患者可能对自我的生活质量要求过高，与自身现实差距太大，从而形成了在现实这些需要的时候缺少必要的条件。因此根据“需要”角度提出解决办法是：患者的心理治疗应在于集中分析患者目前所处状况，让患者摆正自己的位置，调整自己的动机水平，可以根据自身条件，有目的地选择某一种需要，静下心来，集中时间和精力首先做好一件事情，来缓解心理上的严重失衡。
3．有人从强迫症患者的人格角度来探讨的：强迫症患者的人格特征与焦虑、抑郁情绪之间可能存在一定的相关，不同性别的强迫症患者期人格特点存在一定差异。强迫症与人格障碍的共病率高达50%以上；人格障碍对强迫症患者病理心理的严重程度、社会适应能力、临床治疗有很大影响。有对强迫症的自尊和自我和谐研究表明：强迫症患者的自我和谐性差、自尊水平高可能是疾病的病理基础。
4．有人研究青少年强迫症患者父母教养方式的特征表明：父亲在惩罚、严厉、过分干涉、拒绝否认和母亲在拒绝、否认、惩罚、严厉方面较正常对照组存在显著差异，父亲表现为显著较低情感温暖和理解。不正确的教养方式对青少年强迫症的发生和发展具有重要。
5．有人从强迫症患者的生活质量如下四个角度来研究并提出相应的建议 ①身体健康状况（包括各种生理功能活动有无限制、休息与睡眠是否正常等）②心理健康状况（智力、情绪、紧张刺激等）③社会健康状况（社会交往、社会活动、家庭关系、社会地位等）④精神健康状况（对生命价值的认识、宗教信仰、精神文化等）。
四．治疗
（一）医学方面
针对5-羟色胺异常 5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRI)治疗强迫症的方法被广泛应用。但据估计对其中的大约有40%-60%患者仍无效,其中有20%-40%的患者经数种SSRI系统治疗仍无效。有人对这种情况的强迫症称为“难治性强迫症”。难治性强迫症一般症状严重、自知力差，慢性病程，教多合并双向情感障碍、进食障碍、抑郁、酒或药物滥用及精神分裂症;治疗效果佳的强迫症一般有较高的抽动症家族史,较多合并冲动控制障碍。
对于难治性强迫症的治疗：通常有如下方法：①换用另一种SSRI②加增效剂（典型抗精神药物、非典型抗精神病药物、碳酸锂、抗抑郁药、抗焦虑药、抗癫痫药、色铵酸）④静脉滴注氯米帕明或西酞普兰⑥口服吗啡⑦电抽搐（ECT）治疗⑧精神外科手术治疗。手术治疗是最后一个手段。目前的手术主要包括前扣带束切开术、前囊切开术、尾下神经束切除术等等。虽然很难进行对照研究、但对其部分难治性强迫症治疗有效，有报道说，前囊切开手术经过8年的随访未发现有人格改变的副作用。
药物方面有着关于氯丙咪嗪与5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRI)的抗强迫疗效对比研究比较多，这方面也是很多研究的切入点。通常研究结果是SSRI比氯丙咪嗪疗效要好，或者副作用要比氯丙咪嗪少比如：西酞普兰（SSRI的一种）与氯丙咪嗪治疗强迫症临床对照分析。而评价一种治疗强迫症的新型药物的时候通常也用氯丙咪嗪这种药物来当效标，如果新的药物治疗效果比氯丙咪嗪好，或者副作用少的话，就被认为是一种良好的新型药物。
比如有研究表明氯丙咪嗪是传统的抗强迫症药，其疗效是确切的，但由于在治疗中带来的各种副作用（嗜睡、锥体外系反应、心血管症状、消化系统症状等）给患者带来不便。而百忧解对强迫症有良好的疗效，无撤药综合症，副作用较少。除少量病人见肠胃道反应外，未见镇静作用，不影响病人的警觉及注意过程，可作为长期维持治疗。
（二）心理学方面
1．森田疗法
森田疗法是由日本森田正马博士于上世纪20年代创立,主要用于治疗各种有神经质特点的精神障碍。森田将具有疑病、易焦虑、完美理想主义特征的人格特质称作神经质。提出了“疾病=神经质×偶发事件×机会”的学说,森田认为神经质的治疗要点是陶冶神经质素质和破坏精神交互作用"要达到此目的就要对症状“接纳客观,为所当为”森田疗法于上世纪80年代初期被介绍到中国,1988年天津医科大学李振涛首先报告了森田疗法在中国的临床应用,近十几年来,森田疗法在国内得到广泛推广。森田疗法应用于强迫症的治疗包括两种形式:住院治疗和门诊治疗"。有材料表明在我国,森田疗法治疗神经症取得了较好的疗效,但对于强迫症的治疗,被认为主要对强迫观念有效而不适应于强迫行为"张向阳，吴桂英等在遵循森田疗法基本原则的基础提出中国式的住院森田疗法。具体详见相关报道。
2．认知疗法与认知行为治疗
认知疗法的理论在于:人的心理与行为常与他对人对事的认知有关,非适应、非功能的心理和行为是由扭曲的认知产生,如果能更改或修正其错误的认知,就可以改善其心理和行为。"Beck从认知治疗的观点出发认为难以明确区分强迫症和恐怖症,他描述了与强迫动作相联系的强迫思维,并认为病人用强迫动作来缓解焦虑,焦虑同特定的情景和想法无关,而同特定情景的结果或想法的结论有关。Beck认为，个体的情绪和行为是由认知过程决定的，个体遇到各种事件所产生的不同反应与个体对事件的认识和评价有关，扭曲的认知比如导致异常的行为。治疗者通过发现和发掘这些不良认知，加以分析，辩论，代之以理性的、现实的认知模式，就可以消除患者痛苦，使之更好地适应环境。认知疗法的关键是改变其不良的思维模式。
认知治疗的治疗技术包括抗衡强迫思维法(典型的疗法包括自律训练和合理情绪疗法),思维阻断法和抗衡消极的下意识。
行为疗法关于强迫症的几种理论假说中,最被人们承认的是：
①焦虑减低假说,即认为强迫症状可减轻焦虑而使得强迫症状强化和持续,焦虑也由于引起强迫症状得不到清除的机会而得以继续,因此使患者发生强迫观念和行为,中断习惯化过程成为治疗的必要阶段：
②巴甫洛夫学说认为:强迫症是在强烈情感体验影响下,大脑皮质兴奋或抑制过程过度紧张,相互冲突,形成了孤立的病理惰性兴奋灶而发生;在情绪极度紧张激动、注意力高度集中于某一事物时,由于大脑皮质兴奋性增高,引起负诱导也较强,可减弱或抑制原来的病理兴奋灶,强迫症状可得以暂时减轻或消失"以上两种假说均为行为治疗发生疗效的机理"行为治疗的技术包括反应防止法、暴露法、示范法、系统脱敏法等。根据患者的具体情况可选择不同的治疗方法,如暴露法可用于焦虑感强者,反应防止法可用于行为强者,系统脱敏法可用于躯体反应强者"相关研究包括无对照研究,与药物治疗对照研究,及与一般心理治疗的对照研究,均显示行为治疗有明显的疗效,且远期疗效稳定"事实上,认知治疗离不开行为治疗,行为治疗也离不开认知的要素,因而,近年来将二者统称为认知行为治疗。
3认知领悟疗法
Freud认为强迫症的症结是在排便训练的肛门欲期留下的,强迫症有幼年的根源,因此强调幼年经验的重要性,重视挖掘领悟幼年情结，国内钟友彬提出了自己的不同做法:对幼年经验不勉强追忆,主要让患者领悟症状是儿童幼稚逻辑推断出来的,是用不切实际的儿童态度去对待某些事物的结果,并对领悟的作用和本质作了新的解释。相关研究多将单纯药物治疗与认知领悟疗法联合药物治疗进行对照研究,研究结果均显示联合治疗组的临床疗效较高,强迫症状和焦虑症状均较轻,远期的职业和功能状况也较好。
4催眠疗法
催眠疗法治疗强迫症的理论机制尚需进一步的研究和探讨。林琼用催眠疗法治疗11例强迫症病人,疗效良好者6例,较好3例。催眠疗法近期疗效虽佳,但如不辅以认知纠正和一般心理支持疗法,则疗效也欠稳定,尤其是治疗结束后再遇到类似的社会心理应激时常有复发。
5系统式家庭疗法
该理论认为,家庭中的每个成员均有自己对事物的内在解释,这个认识决定着个体一贯的行为模式,反过来也受自己行为效果的制约和影响;同时每个成员的内在解释与外在行为也会在影响家庭其他成员的同时,反过来接受其他成员的影响"治疗的意义在于通过引入新的观点和做法,改变与病态行为相互关联的反馈环,着眼点在于改造家庭成员相互作用的模式,包括各个成员的内在解释及行为模式,家庭意识形态等"治疗的具体步骤包括治疗性会谈和两次会谈间的作业安排。
6.运动疗法(exercise therapy)
根据患者的特点,制定运动方案和处方,选择适当的操练方法,遵照循序渐进!持之以恒!个别对待的原则进行运动"目的是调动中枢神经系统对全身各系统的调节"进行有氧运动时机体释放的B2内啡肽是一种内源性的可以缓解疼痛和焦虑的化学物质
7.放松疗法(relaxation therapy)
源于古代的一种自我心身保健方法,由Jacobson于1938年倡导,类似我国的气功、印度的瑜珈、日本的禅道"放松疗法基于以下理论,即通过改变躯体的反应,情绪也会发生变化"根据患者的爱好聆听不同音乐原则上也是属于放松疗法。
8.高压电位疗法
是近年来欧美、日本、韩国等国家的医疗机构广泛使用的一种治疗技术,被称为“绿色疗法”，主要方法是将人体置于高压低频(30000伏电压,小于0.5mA电流)交变电场中,通过细胞带电离子、偶极子的定向移动,调整人体内环境,从而调整免疫-内分泌-中枢神经的功能。
综上所述，绝大多数文章认为：理想的治疗方法应该是以患者与医生之间积极稳定关系为基础的心理治疗,结合正规的药物治疗,辅助以运动等其他疗法兼收并蓄,并且要根据患者的具体情况进行治疗。单纯强迫观念预后较好,有强迫观念合并强迫行为者预后较差"强迫症病程多迁延,一般为数年到数十年不等。根据牛津大学医学院(1998年)统计资料显示,经正规治疗,约19%的强迫症患者疗效满意,70%左右可获得较好的疗效,10%的患者疗效较差。而且目前各种治疗方法都存在许多问题：比如治疗周期长，容易反复、长期服药、药物对身体有副作用等缺点和不足。因此，在强迫症发病机理尚未完全清楚，在药物及传统心理治疗尚无良好办法的情况下，探索并且运用新一代的治疗技术越来越被人们所重视。许多研究者在努力地为攻克这一世界难题做着艰苦的工作。
辽宁师范大学心理学系、心理咨询中心 刘勇 |
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发表于 2006-6-28 21:34:40
发表于 2006-6-29 18:09:06