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[quote][/quote]做临床咨询久了，自然会发现，在来访的神经症患者中，强迫症和抑郁症最多。较新的流行病学调查表明，需要治疗的神经症患病率为１２％—２６％，在医院门诊就诊中，有２０％－５０％的病人为神经症患者。其中抑郁症、强迫症患者分别占９、８％和８、６％。现代生活中，为何有如此多的抑郁症和强迫症？许是一个值得研讨的问题。本文想对强迫症临床问题进行一番评述。
一、对强迫症外形的素描
如果我们用较夸张的语言描述强迫症患者的个性特征，完全可以这样说，强迫症患者他们是：
一群不苟言笑的思想家、批评家、理性主义者；
神色凝重、眉头紧缩、俨然“忧天下之忧而忧”之士；
他们的穿着打扮非常讲究“不讲究”：不能讲究新潮、另类、夸张、浪费，但必须讲究朴素、干净、整洁；
为人处世：谨小慎微、一丝不苟。
常用的口头语：决不能、千万别、简直是、绝对是、我什么都明白、我就是控制不住……
他们是一群“太”太多的人：
——太富于：自我审视、自我反省、自我责备；
——太多的是：思考、琢磨、再思考、再琢磨；
——太大的是：理想、抱负、雄心；
——太重的是：良心、道德、责任；
——太关注的是：是与非、对与错、合理与非理；
——太重视的是：规范、条理、秩序；
——太难的是：做决定时的选择与放弃；
——太累的是：控制不住要想不该想的、要做不该做的；
——太苦的是：与自己的强迫观念作斗争！
因此，他们又是：
——在常人眼里：追求完美的人；
——在管理者的眼里：是做事值得放心的人；
——在平和型的人眼里：是可亲近的人；
——在活泼型的人眼里：是让你“冒火”的人；
——在批评家的眼里：是无可挑剔的人；
——在艺术家的眼里：是找不到感觉的人；
——在精神分析家的眼里：是最执著的求助者，最遵守预定的来访者。
二、对强迫症的心理解剖
1、性格解剖
常有人这样说：世界上最深的是什么？是大海。比大海更深的是什么？是人心。世界上最复杂的是什么？电脑线路。比电脑线路更复杂的是什么？是人脑神经。
这实际上说的是：看不见而又深不可测的是人的内心世界；看得见而又错综复杂的是人的脑神经。大脑与内心（心理活动）是人体不可分割的两大实体，只不过大脑是心理活动的生物基础，对这以系统的生理解剖是完全可能的。因此，真正深不可测和错综复杂就是指人的内心，换句话说，最复杂微妙的莫过于体现人类心理生活的人格因素。
心理分析师对人格结构的了解，就好比临床医师对人体组织结构的了解一样重要。完整的人体包括神经、心血管、消化、内分泌、骨骼肌肉等系统组成。哪一系统有病理改变，就会出现相应部位的疾病。人格结构对应人体结构，一样也是由不同部分或不同因素组成，哪一部分有障碍，会出现相应的心理疾病。常见的心理疾病就是各种类型的神经症，而神经症又主要是指性格神经症，即有人格基础的神经症。因此解读神经症，就必须解读人格结构。
对人格的研究最早而具有代表性的是弗洛依德的精神分析理论，他认为人格是由本我、自我、超我组成。特质理论家奥尔波特、艾森克认为：人格由五个基本因素（神经质、外倾性、经验开放性、认真性、宜人性）构成。目前，心理学领域对人格的研究，是把特质、认知图式和动机作为基本的单元。
那么，根据特质理论来对强迫症的人格进行解剖，我们首先发现：在人格五种基本因素中，强迫性神经症的这五个因素都偏离常态。其中，有三个基本因素严重变形。一是“神经质”（特别高分）的特征：长期处于烦恼、紧张、不安全、不准确、忧郁、情绪化的状态。二是“认真性”（特别高分）的特征：非常有条理、准时、自律、过分细心、沉着；三是“经验开放性”（特别低分）的特征：过分谨慎、规范化、习俗化、讲实际、兴趣少、无艺术性；综合三个严重变形的因素看，强迫型人格异常的基本特点是内向、刻板化、表达温情和柔情的能力有限；完美主义、过度投入事业或工作，过度排除享乐、犹豫不决，过度关注细节和步骤等。不过，强迫型人格障碍的本质不在于人格特征的本身，而在于它的尖锐性或在精神结构中的主导性，以及它对人行为的影响。比如，一个人曾经因自尊心的严重伤害而有了不能容忍缺点存在的苛求，决定了他做任何事情都要“力求完美”的行为方式。
其次，我们发现，强迫型人格形成的扭曲路线：除了生物遗传路线（有研究表明，强迫型人格障碍中有40％的个体差异由遗传而来），强迫型人格还主要源于早期环境的残迹性路线。这些环境要素包括：
①、胎内环境的“残疾”。母亲在怀孕期间，如果因种种原因而导致情绪处于极度忧伤、焦虑、敏感、恐惧等状态，会影响胎儿生命初期的情感形成和神经网络的敏感度。我的一位来访者，男性，50岁，长期严重的强迫性思维（控制不住地想象自己会患上癌症）。他的母亲性格孤僻、懦弱、敏感。他在胎内的第5个月到9个月期间，母亲因为丈夫涉嫌刑事案件受审，而整天处于惶恐不安之中，封闭在家、不思茶饭、常做噩梦；母亲生产后两个月，丈夫被逮捕并判刑9年。母亲曾这样告诉过他：“婴儿时，你吃奶的样子好奇怪呵，总是吃着吃着，把头一甩，望着我，像要说什么，然后又吃。如此反复好久；要么，干脆不吃，像是在反抗什么。”我们可以看出，孕妇的焦虑、恐惧性情绪，是一个人产生不安全的原始性情绪，是生命中胎内环境的残迹性因素，它可以促使人在今后的历程中，对生命安全需求具有高度敏感的反应。人们都恐惧患上癌症，因为癌症被视为绝症，它意味着生命的终结，心理学意义上“恐癌”可象征“精神死亡”。该例中的男子，强迫性思考自己是否会患癌症，正是他重复性地对生命和精神安全不能确定的焦虑情绪反应。因为他从生命初期就建立的不安全感，使他一直在用“是否会患上癌症”来表达他对生命安全的怀疑，同时也表达着他对生命安全的强烈渴望。
②、早期亲子关系的缺损和发展资源的缺乏。每一个生命阶段都有其发展危机。如果关键系统（指父母客体关系和人际互动的外环境）完整，发展资源（指人格成长所需的情感养育）又不缺乏，那么，儿童走向成熟的发展工作则可预期顺利完成，在以后的年纪里,出现“发展危机”的可能性减少。如果基本困难（如单亲、寄养、坏的父母客体、或忽视情感发育等）出现，并持续存在，其发展危机就会出现在相应的生命阶段。比如，儿童初期（2到6岁），其面临的人格发展是：自我控制、语言发展、自主性能力等。人格发展所需的发展资源是：父母应提供给孩子保护性环境（安全性、及时性、一致性的需要）、感官刺激(父母对孩子的肌肤接触)、人际互动（儿童接触和游戏）、感情交流（父母对孩子肯定性、赞赏性、支持性、思维开发性的交流，以及孩子在父母那里感受到、学到的爱与尊重）、异性父母的亲密依恋关系等。如果这些是健全的，孩子的人格会健康发育。反之，孩子会出现敏感多疑、固执、羞耻感等“发展危机”。
基于该阶段的发展危机常见于当事人行为方面的障碍，如多动倾向及强迫性仪式动作。案例：19岁的高三男生小静，强迫性思维和强迫性仪式动作6年（做事前，习惯性紧握双拳反复晃动数分钟），伴有头痛、面肌紧张、下肢血液反流等体感症状。他的母亲善良、懦弱、唠叨；父亲严厉、专制而冷酷。他13岁时，有一天独自在家偷看黄色影碟，被突然回家的父母发现，气急败坏的父亲暴打了他一顿，母亲骂他“你真不知羞耻！”。小静在他厚厚的一本日记中有这样的描写：“我小学和初中的成绩都非常好，那是父母的严格教育。可我从小就非常胆怯，是否也是父母的严格或严厉？别的孩子骂我，我只会哭；打我，我就跑。我是那么羡慕父亲的强大、权威。但我也痛恨他的强大和权威。小时候我怕父亲，是因为我弱小。长大了，我好庆幸我的个头比父亲强壮，可我还是怕父亲，甚至靠近他，心理就直哆嗦！我极不服气，我发誓，一定要超过他、强过他！”小静强迫性思维是：“我为啥见着漂亮的女孩就兴奋，而且有不尊重女孩的内疚，我究竟怎么哪？”
分析小静的人格，他原生家庭缺损性的亲子关系，使他的个性成长处于病态环境；在他发育的早期，虽然关键系统完整，虽然父母客体关系存在，但父母无意识扮演的是坏的客体。他们提供给孩子的，不仅不利于人格成长的正面抚爱和情感教育，反而是以冷酷、否定、贬低、控制等有损孩子心理发育的情感虐待方式，使小静在个性发展的关键时期，缺乏基本的“营养”。虽然他身体在继续成长，但心智出现了发展危机——自我怀疑、自卑和羞耻感。小静应付自我危机的办法，是不得不建立一个内心强大的理想自我——父亲权威，来支撑和陪伴那个内心弱小的自我。但他建立的那个理想自我意象，同时又是他憎恨的客体意象。因此，他又不可能成为这样的理想人物。这种自相矛盾的人格结构，使他在生活中既显得那么充满敌意、紧张和不安全感的神经质倾向，又显得那么高度谨慎、追求完美以确保他有一定的安全感。
2、良心解剖
强迫性神经症，除了有着强迫性人格基础，还有着非常强大的超我。他们在某些职业关系中往往被看着是很值得信赖的人，但正因如此，他们可成为过分细心或良心（超我）的奴隶。为此，他们陷入同自我的冲突中，同自己的冲突高于同周围环境的冲突。我们常常发现受这种良心（超我）控制的强迫症。
案例：艾女士，40岁，强迫性洗涤地板3年。小时候在父母和老师眼里，她是一个听话、懂事、守规矩的好孩子；成人后在同事的眼里，她是一个踏踏实实、为人谦卑的好人。两年前，她随同家人回老家给过世的老人扫墓，不慎踩着了一座被人掘过的坟墓的泥土。当即她想到：这泥泞的土是被死人的腐烂液体润过的，因而恐惧不已。回家后，她打算把脚上的鞋扔掉，但家里人一番劝导“这么高级的运动鞋扔掉太可惜，你不穿，我们可以穿嘛。”她便洗后放在阳台上。某一天，她发现这双鞋的一只被老鼠咬了一个洞，顿感一阵恐惧而恶心，便开始浮想联翩：鞋被粘过死人浆，老鼠咬过鞋，老鼠会粘上死人浆，老鼠在家里跑来跑去，地板上会留下死人浆……从此，她每天不停地擦洗地板。
这样的强迫洗涤行为，看似产生于某一现实事件，但在这件事背后，一定有当事者内心的某种情结。而强迫性洗涤情结几乎都与情感或者性的压抑有关。按照精神分析的理论，强迫洗涤象征着洗涤污浊、清除有过错感的攻击倾向，或二者兼有。
在分析所有类似的强迫性神经症中，我们确实会找到洗涤行为的真正含义，那就是对某种本能冲动和心理愿望的压抑。并会发现患者的敌意最初是指向童年时期阻碍了他的本能冲动的人。如果他的攻击冲动伴有的较强的焦虑，攻击性就较强地指向他同时还爱着的人。而这种内心的矛盾性使良心焦虑加重。由于“超我”过强，使有些强迫行为带有自我惩罚的倾向。艾女士的强迫性洗涤，就有典型性的象征意义——洗去肮脏和羞耻感（鞋、老鼠、洞、泥土都有着典型的“性”象征意义的）！在分析过程中，得知她15岁时与某男生有过一次性接触，从此她便背负着“我很肮脏、很低贱”的强烈耻感。为缓解自己内心“耻感”的焦虑，她用写日记来自责、悔恨自己的想法和行为。不幸的是被母亲偷看了日记，而遭到难堪的责骂。她的羞耻之心如雪上加霜，她说“当时的我，恨不得地下有个洞钻进去永不出来！”可以看出，艾女士的心理生活，从青春时期开始，就处在本我冲动与良心需求之间的紧张矛盾中，而这份紧张被深深体验为一种羞耻感。耻感是道德（超我）的产物或对立面。艾女士的羞耻感，让她经历着情感痛苦和一种良心的折磨。她面对“脏”地板而反应出的恶心，象征地表达了她厌恶非道德的情感指向和性行为。她反复地擦洗，可解释为继发性防御过程，通过具有替代功能的防御性处罚（强迫性洗地板）来对抗强迫观念，即对抗“污秽”的耻感体验。
弗洛依德把权威主义良心称为超我。权威主义良心内容来源于权威（父母、国家、宗教等）的要求和戒律，它的力量根植于对权威的惧怕和羡慕的情感。弗罗姆进一步论述到：善良之心是取悦于（外在化和内在化）权威的意识；罪恶之心是令这些权威不高兴的意识。在小静和艾女士的身上，可看到他们过强的良心（超我）形成中，明显地受制于非理性父母权威的影响。非理性权威型的父母，他们动摇孩子意志的有效方法，就是要使孩子感到：所有性欲冲动的早期表现（如早恋）都是不好的！由于孩子的性欲冲动是必然之事，所以这种唤起耻感或罪感的方法很容易成功。如果孩子不像大人期望的那样爱干净、交“好”的朋友、懂礼貌，如果他不吃应该吃的东西，那么他就是不听话的坏孩子。孩子在5岁左右，已具有了广泛的有罪意识。他的本性的冲动与父母对此的道德评价之间的冲突，会构成一种持续的罪感（坏良心）的渠道。
其实，在每一种神经症的根源中都会发现孩子某一时期在反对非理性父母权威的斗争中遭到失败而留下的心理创伤。因为孩子的弱小，他必须依靠父母的爱，因为他害怕失去依靠，他必须压抑对抗父母种种控制的冲动。这些创伤形成的特征，是人的创造性和自主性衰退，并由虚伪的自我取代——生活在假想的理想自我中。比如小静，他不得不压抑对父亲粗暴的敌意，并强迫性地要求自己像父亲那样强大。而艾女士，她的情感愿望与性冲动实现的结果，是以背负羞耻感而取代了品性的完美为代价，她不得不用强迫洗涤来雪耻和缓解她良心的焦虑不安。
3、思维解剖
思维是人的个性特征之一。心理学家荣格给思维的定义是：“思维是一种根据自身的规律用某种方式表达概念关系的心理功能。”
人的大脑中有12对中枢神经，分别承担着不同的职能，哪一对神经出问题，会出现相应的身体障碍。强迫性神经症的思维，对应人的大脑中枢神经，应该是左脑半球主管思维的中枢特别发达。它就像中国的特别行政区深圳，其经济高度活跃一样，是长期处于高度敏感而亢奋的状态，以致大脑其它区域相对“贫瘠”。比如，支配抽象思维、感性和艺术性的右半球大脑似乎处于“睡眠”状态。
强迫性思维是强迫症的基本表现。众所周知，强迫性患者总是在和自己的强迫观念作斗争：“我努力使自己不去想那些事情，但就是控制不住要想。”其实，他并不知道，这种斗争带来的神经和精神紧张，恰恰加剧了强迫观念的力量。高压导致反高压，他越是强烈地排除某观念，这一观念就变得越强烈，越不可能忍受和不可排除。要想消除患者对强迫观念的恐惧，就要分析患者所害怕的东西是什么。有一位患者，被“那年我高考后临时改变了专业是否是一个根本的错误”这一观念所纠缠，后来又发展到被另一观念所恐惧：“想到自杀，是否就真的会自杀？”脑海里不断地在想象这些永远不会实现的东西。其实，他真正害怕的东西，是与“死”有关的东西，比如曾经被害、被侮辱、被抛弃等感觉唤起了恐惧情绪，只不过表现出与恐惧有关的强迫思维而已。
形式上，强迫症的人整天陷入与冲动的搏斗之中，在认识上却极力想摆脱这些荒唐的念头。我们要分析，当患者被强迫怀疑观念所困扰时，他内心世界发生了什么？假定患者怀疑“煤气灶关了”，他每当回忆这个事情时，总是觉得自己没有把握，必须一再地重新回忆（思考）！于是他开始半信半疑，并在心理嘀咕：虽然我是关了煤气灶，但我还必须重新回忆一遍以确认是否关了。患者并不意识到，这时的他处在理性与情感的分裂状态。他的理性告诉他“你没错”！在情绪上，他感觉到现在的答案又总是“没对”！因此他被迫不断地重复自己的想法。在他的内心，一贯占上风的是“理性主义”，对“哪些应该，哪些不应该”的事是非常清楚的。而长期受到冷落或抑制的感性生活，哪怕在内心世界冒出“火花”，很快会被理性主义理智地泯灭掉。但是人的情感愿望属于人本能的东西，在行为上控制了，不等于在人的心理内容中给消失了。它只不过被强大的理性主义（超我）“压抑”或者“隔离”在了无意识系统的某个角落。如果我们把一个人的某种情感成分比作“白娘子”，把理智成分比作“法海大师”，那么，强迫症患者就是用他的“法海大师” 把自己的“白娘子”无情地压在了雷峰塔下。可以说强迫症患者是生活在意识分裂中的人，因为他强烈地意识又要强烈地否认意识。
因此，这就决定了强迫症患者在许多思考判断中，不能像正常人那样从显然性中体验确定感。他没有确定感，也就不能越过自己的怀疑，必定陷入无穷地重复思考。也可以说，强迫症患者是真正意义上的怀疑主义者！这种对显然感的无法确定，会导致认知的障碍，它反映出决策范围内的本能的确定感受阻。我们用现象学的分析可以看到，正常人身上有本能的确定性，从而指导日常生活的行为，并摆脱了琐碎决定的负担。而强迫性患者是靠高度的警觉和过度的意识来补偿他受阻的确定性（显然感）的，这相当于他对心灵的过分补偿。这种认知水平和决策水平上的障碍，迫使患者进入人为的自我审视，常表现出一种刻板的道德决定。他们对那些“总觉得没锁好门、没寄出信、没有关电源”等思考的格外地投入和关注，就像正常人选择对象或职业那样重视。
正是这种过分关注和自我观察本身，就必定妨碍人的行为。比如，我们让走路的人过分注意自己的走路行动本身，而不是用眼睛看路或看前面的目标，他就会成为一个步履艰难的人！小品《卖拐》非常生动地说明了这个道理：如果一个人的思维被控制在某一焦点上，使他的注意力过分地投入和关注自己的某一观念或行为，她就会被这一观念催眠，他就会成为这一观念或行为的奴隶。奴隶是无条件的服从。如果这个奴隶的主人是另一个对象（客体），他就会遵从主人（客体）的意志。比如《卖拐》中的“ 受骗者范伟 ”，会心甘情愿而不惜代价地买下控制他思维的“赵本山”的拐杖。如果这个奴隶的主人，是他自己主观的客体，他便会听从这个主观客体的意志而不得自由。因为奴隶本身就意味着丧失自由。所以，这个主观客体如果坚持有“防人之心不可无”的观念，沦为主观客体的奴隶的自我，便会自动地或控制不住地为“防人之心不可无”而所思所想，并在任何事情上会做到谨小慎微！他已成为自己某一观念的奴隶，不得不陷入强迫性思维的怪圈。所谓“钻牛角尖”，就是这样形成的。
最后，对强迫症的剖析，还有必要澄清关于“重复强迫”和“强迫重复”的概念。在弗洛伊德的《论无意识》理论中，出现许多“重复强迫”和“强迫重复”的词语，但并没有解释两者有何共性和差异，以及两者的联系。从精神分析理论可以得知，“重复强迫”所揭示的是患者身上被压抑的根源性的东西。这个被压抑的东西，就是某种情感的、观念的或行为的冲动。而“强迫重复”指的是同类事物的无限重复。“重复强迫”和“强迫重复”在强迫性神经症的分析中，最能说明它们完全是两个截然不同的概念，但也有共性。共性在于它们的冲突性质：都是被压抑的冲动。根本区别在于：前者是目的，后者是手段。即“重复强迫”指的是为补偿性地满足愿望而不断地去想象（或在幻想中陶醉）被压抑的东西；而“强迫重复”指的是，强迫性地坚持同一个手段本身。也就是，“重复强迫”中的强迫是指的内容：某种冲动或欲望，强调的是定性的东西；“强迫重复”中的强迫说的是形式——无可控制性，强调的是被迫重复同一种方式。比如，强迫性神经症的反复洗涤、检查等，用“重复强迫”来说明，就是对蔑视冲动的反应。这个冲动是什么呢？内容也许很多，但性质一样，都是危险的或非道德的。它构成了本我与良心（超我）的冲突，这是一种极端痛苦的内心体验。为对抗内心冲突，逐渐形成了一些防御性手段——自动地、控制不住地思考，或不停地做事情，然后发展到“强迫重复”的阶段。这时的患者已经体验不到自己的内心冲突的是什么了，而在这同一仪式中，他体验着紧张焦虑的缓解。因此，强迫症患者的症状，已成为他保护内心平静的手段。治疗的初期任务是要结束这种“强迫重复”。
三、对强迫症患者的处方
强迫症的治疗不是本文的重点，想在一篇文章中详述治疗过程也是不现实的。在此我只想简要地开出一个“大处方”：
处方一：早期预防。在做父母之前，检视自己的人格素质，如果有神经质的人格倾向或情绪障碍，势必要有意识地进行校正和改善。
处方二：重视早教和亲子关系调整。胎儿期，孕妇除了重视身体营养外，更要重视精神营养：乐观、大度、友善等；婴幼儿期，母亲需做到：理解和及时满足、爱抚和身体接触、抚养有规律性和一致性等。父亲需做到：帮助母亲和孩子互相分离，所扮演的角色是一种沉默的力量、一种平凡的英雄；他必须告诉孩子欢乐与苦恼的所在，教孩子如何面对危险，给他走出门外的勇气和信心；帮助孩子学会处理悲伤情绪，比如告诉孩子，愤怒常常源自被伤害的感觉，并鼓励孩子学会表达、适当地反击和宽容。
处方三：放弃对强迫观念负责，做到对这些观念的态度负责。
处方四：追求完美，意味着接受不完美。
处方五：承认个性的局限，才能使个性得以解放。
处方六：变“在想法中克服观念”为“在行动中善待观念”。
处方七：放弃追求绝对安全的愿望，意味着拥有安全感的开始。
处方八：背负“罪感”犹如过终生监禁的生活。打开自我监禁的枷锁，必须从感觉和承认本能愿望开始，然后适当地满足愿望。
处方九：唤起“我是……”这一情感体验，了解自己的良心之心——我要什么？才可能恢复自我。
处方十：典型的强迫症，需要接受系统的精神分析治疗。
四川成都蓝天心理咨询所 熊 玲
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发表于 2007-12-6 23:10:58