人格障碍的形成与心理分析
本帖最后由 启窗心理咨询 于 2016-1-9 15:27 编辑人格障碍的现象学总体特点
人格障碍，是心理功能的缺损，主体缺少对冲动的自我管理能力，表现出情感和行为的不自觉和失控制状态，临床表现为情感和意志行为的异常。所以，人格障碍者较少有“自我意识到的心理冲突”（说得有些绝对，因为是跟神经症病人相比），却主要表现为人际关系的冲突。
人格障碍的诊断，要求年龄在18岁以上。
人格及其障碍的形成
人格障碍的形成，主要是在幼年心理发展阶段，特别是在出生后的6个月至18个月甚至36个月之间，或者说是在出生后半岁至1岁半或至三岁之间，即马勒说的“分离-社会化阶段”。在这期间，母婴关系的好坏直接影响着婴儿心理功能的形成。
先回顾一下“共生期”的特点
婴儿出生后的1-6个月，为“共生期”。此时母亲与婴儿在身体接触上和心理上是融为一体的，母亲给婴儿的良好照顾，可使婴儿体验到幸福感和无所不能感。
再看“分离-个体化”阶段
6个月开始，随着婴儿心理功能的发展，他逐渐意识到自己与母亲是两个不同的个体。婴儿原来的“无所不能感”受到打击，出现了自身“弱小感、无能感”，即他能够体会到，离开妈妈，自己就难以存活。这时在婴儿内心就出现了对分离的恐惧感，即“分离焦虑”，同时伴随着“分离-社会化”的心理发展进程。
在这个进程中，如果孩子能够继续得到母亲的良好照顾，他会继续内化母亲的良好形象，在内心形成“好妈妈”的客体表象。在现实妈妈暂时离开的时候，孩子就靠心中的“好妈妈”表象来支撑自己的“弱小感”、“无能感”，冲淡由分离导致的恐惧感。所以，好妈妈是孩子内心的安全岛。孩子如同飞机，好妈妈如同航空母舰，飞机从航母上起飞，无论飞多远，只要飞行员内心知道有航空母舰的存在，内心就会感到踏实。
好妈妈的特点：
1、积极关注而不是忽视孩子。主动注视孩子，对孩子作出各种表情动作来呵护孩子。
2、接纳孩子的一切，并对孩子的所有变化和行为保持敏感，作出即刻反应。当孩子笑了的时候，妈妈也马上笑起来。当孩子哭了的时候，妈妈也皱起眉头，以关切的目光看着孩子，心里想着“刚给你喂过奶了，你怎么还哭？哦，一定是尿了，难受了”然后就去检查尿布或换尿布。
3、好妈妈前后一致、始终如一地爱她的孩子，而不是忽冷忽热地变化无常。好妈妈的前后一致性，让婴儿获得确定感，安全感。进而让孩子产生自信、自尊和对他人的基本信任。
4、对孩子具有共情的能力。尊重孩子的心理发展需求，如果孩子要拧着身子从妈妈的怀抱里下来去玩“玩具”或去找小朋友玩耍，妈妈会尊重孩子的心理需要，放开孩子去玩耍，而不是抱住不放，剥夺孩子自主决定、独立成长的机会。
（闲话：心理治疗中，好的治疗师应该具备以上“好妈妈”的基本特征。）
当然了，好妈妈并不是寸步不离的，好妈妈偶尔也会短时间地离开孩子。好妈妈有时候也偶尔对孩子发脾气，甚至是忽视孩子。这时候，孩子就会在内心产生痛苦体验，这些痛苦体验也是由妈妈造成的，所以，孩子就会简单地认为，除了有一个“好妈妈”可以让自己出现幸福感之外，一定还存在一个“坏妈妈”让自己产生痛苦感。与“好妈妈”相对应的是“好孩子”，与 “坏妈妈”相对应的是“坏孩子”。
在“分离-社会化”进程中，孩子如何应对“分离焦虑”？
一、消极应对（本能的反应、无奈之举），导致心理功能缺损，出现病态人格。特别是在母爱中断的情况下，孩子就会在内心虚幻地构筑一个“绝对理想化”的“好妈妈”和“好孩子”，同时也绝对化地在内心虚构出极端的“坏妈妈”和“坏孩子”的形象，这突出表现为“割裂”的心理状态。加之在依恋、控制、自信、自尊、对他人的基本信任、自我行为控制方面的不同表现，构成了不同类型的人格障碍。
具体分析描述如下。
1、继续保持“弱小感”，加强对母亲的依恋。如果母婴关系“停滞”在这里，直到成年后仍然是不敢离开母亲，要继续停留在母亲怀抱中，享用母亲带给他的幸福和快乐，就会表现为“依赖型人格”。这时，主体虽然有弱小感，但缺少对“弱小感”的反抗，缺少反抗和独立的内在要求和自信心，不能通过自己的努力去获得快乐和价值感。（依赖型人格）
2、如果在“分离焦虑”的同时，由于怕失去依恋的对象，于是对依恋的对象（一般是母亲）进行过度控制，并憎恨母亲，同时（特别是在经常被母亲驳回的时候），就对自己进行过度控制。这种由于内心缺乏安全感而导致的过度控制，就最终表现为“强迫型人格”。其内心的主要情感是“恐惧感”或“不安全感”及对此感受的反抗。（强迫型人格）
3、如果“好妈妈”与“坏妈妈”不能被后续的母爱所整合，在婴儿的内心继续保持隔裂（splitting），并保持到成年，就会发展成“边缘型人格”。此时，不仅“好妈妈”与“坏妈妈”是割裂着的，孩子内心的自体（self）“好孩子”、“坏孩子”也是割裂着的。他自己都无法意识到自己的割裂。边缘型人格，防御机制的主要特点表现为割裂，其内心最突出的情感是“弱小感”和对“弱小感”的反抗。（边缘型人格）
4、如果“坏妈妈”占了主导地位，孩子就难以建立起对他人的基本信任，并会确信“他人基本上是坏的”，孩子在跟别人交往的时候，就会出现“人际不安全感”，时时处处防着别人，认为自己时刻会遭到别人的暗算，这样以“人际不安全感”为核心的人格类型就是“偏执型人格”。（偏执型人格）
5、如果孩子受到妈妈的漠视、甚至是敌意的对待，孩子就会争取得到他人的关注，甚至认同了别人的敌意，孩子主动以敌意甚至是暴力对待他人，就会表现为“反社会型人格”。（反社会型人格）
6、如果孩子没有得到好妈妈的充分呵护，他感到自己是不可爱的，还继续幻想回到“共生期”的幸福感，继续渴望得到妈妈的接纳、呵护，孩子就对自己是否是一个“好孩子”产生怀疑，婴儿愿意做一个“可爱的好孩子”，但又对此没有信心。这时，就表现为“渴望他人给予无穷无尽的赞美”，通过他人的赞美，来不断证明自己是多么的可爱。这就会表现为“自恋型人格”。（自恋型人格）
7、如果孩子在共生阶段，都没有体会到“幸福感”和“无所不能感”，孩子的内心就是一个冰凉的内心世界，他没有愿望依恋他人或与别人交往。所以就会表现出“冷漠、孤独、怪僻”等特点，这就是“分裂样人格”。（分裂样人格）
8、如果幼年没有得到母亲足够多的关注、接纳，婴儿的各种要求总是被母亲否定或拒绝，他就会怀疑自己的能力和价值，怀疑自己是否会受他人欢迎，变得开始讨好别人，迂回地得到他人的关注和接纳。在社交场合，虽然有愿望表现的更加优秀并被别人关注和接纳，但是由于内心太缺乏自信和自尊，在社交中存在太过严重的紧张感和焦虑，致使他最终对社交采取了回避行为。这样的行为在成年人身上持续地存在，就被称为“焦虑（回避）型人格”。（焦虑（回避）型人格）
二、积极应对，形成正常人的心理功能
在分离-社会化阶段，如果婴儿能够继续得到母亲的良好呵护，婴儿依托他心中的“好妈妈安全岛”，可以越来越长时间地离开妈妈，越来越远距离地离开妈妈，培养自己的自主性和独立性，建立起“以自我能力和价值感”为重心的积极乐观的自我意识，对未知世界感兴趣，并离开妈妈主动去探索，充分享受由于自我独立和努力所带来的幸福与快乐。
在好妈妈的继续呵护下，婴儿内心的对“好妈妈”、“好孩子”的幻想就会逐渐向现实层面靠拢，比较接近现实，对妈妈和自己都没有过度不切实际的要求。同时，他会逐渐认识到，“好妈妈”和“坏妈妈”是同一个人，妈妈和我是两个不同的人，我要尊重和接受这个不怎么完美的、现实的妈妈，同时，也可以把“好的自我”与“坏的自我”整合在一起，最终接受这个不尽完满的自我。这样就完成了婴儿与母亲的分离，同时也完成了“好妈妈”与“坏妈妈”、“好孩子”与“坏孩子”的整合，表现出“自我尊重”的、同时能够做到“同等程度地尊重他人”的、“现实而积极”的人格特征。
特别说明：尽管强调“人格障碍的形成主要跟3岁以内的母婴关系有关”，但是要注意：
1、上述的“消极应对”与“积极应对”，并不是截然的两种方式。实际上，这两种方式经常是重叠并列地被儿童所发挥和使用。所以，每个人内心都存在着消极应对的方式，特别是在后来遇到应激事件打击的时候，这些消极应对方式就更可能会表现出来。
2、母婴关系不是导致人格障碍的唯一、充分的因素。虽然我们强调母亲的重要性，但同时，同样的母婴关系不良，婴儿也可能会出现不同的心理发展方向，表现出不同的人格特点。这是婴儿的内在能动性决定的。
3、虽然婴儿心理发展的早期阶段，是后来心理发展的前提和基础。基础好，对后续的心理功能发展是有利的，但是，单有好的基础，并不能保证后续发展也一定是好的。如同盖楼，地基不好，就难以盖成牢固的高楼，但是，地基好并不能保证或导致后面每层盖得都好。
4、强调婴儿早期心理发展阶段的重要性，并不意味着，三岁前就完成了这些心理功能，也不意味着今后就不可以改变。许多心理功能是在三岁后仍然在继续发展和完善的。而在这个发展完善的过程中，人格在保持相对稳定的同时，也可以发生某些改变。比如，即使心理健康的，遇到重大事件后，个性也可以发生改变；即使幼年存在心理发育不良，有心理功能缺损，在后来的成长中，也是可以不断进行弥补的。这正是人格障碍之心理治疗得以存在的基础。
5、人格障碍是根据人格中最突出的某些特点进行类型的划分，但这并不意味着“某种人格障碍就只有某种心理特点，而没有其它别的人格特点。”或者说，人格障碍的分型是相对的、人为的，类型之间是可以有交叉的（不同人格类型的“共存”或不同人格障碍类型的“共病”）。
6、精神分析对人格障碍的治疗和干预，其中一项最基本的工作是“做病人的好妈妈”，即“治疗师是来访者内化的客体”，让来访者在治疗师营造的模拟的“好妈妈”的治疗情境中，重新成长一遍。当然，这个过程是一个十分缓慢的过程，这也就是精神分析疗法（包括神经症病人的人格完善）为什么需要很长疗程的一个主要原因。同时，在人格障碍精神分析治疗的过程中，在作病人重新内化的“好妈妈”客体的同时，要注意严格设定治疗师与来访者的界线，并调动病人自己的自我管理能力，发挥来访者自我管理的能动性。如果来访者人格障碍太严重，完全没有了自我反省和自我管理能力，就只能对他进行精神分析式的心理支持疗法，或者干脆进行行为指导式的心理治疗。因此，精神分析治疗只能帮助那些比较轻一些的人格障碍患者。
7、经典精神分析理论，特别是后来的“客体关系理论”等，都对人格障碍的形成进行了大量的理论探讨。大家可以去详细阅读这些文献资料。在这里，我个人应用所学精神分析理论对各种人格类型的特点进行分析和描述，是一种探讨性质的，这并不意味着已经得出了最终的结论，因此欢迎大家对此展开讨论，对上述观点予以批评指正。
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